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Titre: Les complications métaboliques de l'obésité : l'explosion du diabète de type 2 ?
Année: 2005
Auteurs: - Christin-Maître S.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Obésité

Les complications métaboliques de l'obésité : l'explosion du diabète de type 2 ?

SOPHIE CHRISTIN-MAITRE*

L'explosion du diabète de type 2 chez les enfants, les adolescents et les adultes jeunes est un sujet d'actualité à travers le monde. Une conférence de consensus s'est tenue à Santa Monica en Californie en 2003 ayant pour titre « Le diabète de type 2 chez le jeune : une épidémie en évolution » [1].

D'après les études épidémiologiques, la survenue du diabète de type 2 a triplé depuis 1985, à travers le monde. À titre d'exemple, en Australie, 1,7 % des sujets entre l'âge de 35-44 ans, et 1,4 % des sujets entre 45 et 54 ans avaient un diabète de type 2 en 1981. Ce chiffre a augmenté, il a été mesuré à 2,5 et 6,2 %, respectivement pour les deux groupes de patients en 2000. Le diabète survient donc plus précocement dans la vie des patients.

D'autre part, la prévalence de l'obésité parmi les enfants et les adolescents américains augmente. Elle était entre les âges de 6-11 ans et de 12-19 ans de 4,2 % et 4,6 % respectivement entre les années 1963 et 1970. Ces chiffres depuis ont augmenté. Ils sont passés à 4 % et 6,1 % entre 1971-74 et 15,3 % et 15,5 % en 1999-2000. Dans les pays européens, le chiffre de prévalence de l'obésité est plus faible puisqu'il atteint selon les études de 6 à 10 % des enfants. Une question majeure est de savoir s'il existe ou non un lien entre l'obésité et la survenue de certains troubles métaboliques, en particulier l'intolérance aux hydrates de carbone et le diabète de type 2.

Si le lien entre la surcharge pondérale et la survenue d'un diabète de type 2, est démontré chez les adultes, ce lien n'est pas évident chez les enfants. En effet, le contexte génétique et le contexte environnemental jouent un rôle prépondérant, peut-être plus important que l'obésité en elle-même. En effet, dans des populations avec un taux faible de prévalence du diabète, comme dans une étude italienne récente, les enfants obèses ont une prévalence de diabète relativement faible de 0,2 % et d'intolérance aux hydrates de carbone de 4,5 % [2]. Au contraire, dans les études américaines, réalisées dans des populations multiethniques, la prévalence du diabète chez les enfants obèses est plus forte avec 4 % de sujets diabétiques, surtout chez les enfants de race noire. Le diabète n'a été diagnostiqué que chez les adolescents et non les enfants. D'autre part, dans les études américaines, la prévalence d'une intolérance aux hydrates de carbone est élevée chez les enfants obèses. Elle est de 16, 27 et 26 % chez les enfants américains blancs, les enfants américains noirs et les enfants américains d'origine hispanique [3]. Elle est particulièrement élevée chez les adolescentes avec un syndrome des ovaires polykystiques. La survenue du diabète est 1,7 fois plus élevée chez les filles que chez les garçons. Une histoire familiale de diabète chez un membre au premier degré est un élément majeur dans la survenue du diabète chez les enfants obèses.

La pathogénie du diabète chez l'enfant ou l'adolescent a été déterminée dans un certain nombre de cas. Il existe les cas de diabète MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) où six gènes différents ont été identifiés. Il existe des formes rares génétiques d'insulinorésistance et certains syndromes comme les syndromes de Prader Wili, Alstroms et Bardet-Beidel. Le diabète de type 2 est probablement causé par les mêmes anomalies génétiques chez les adultes que chez les enfants. Cependant, ces gènes ne sont pas identifiés à l'heure actuelle, même s'il existe des loci de susceptibilité en 1q, 12q, 20q et 17q. Une théorie plus récente implique la vie intra-utérine avec surtout une malnutrition mais aussi dans certains cas une alimentation trop importante. Ainsi, un faible poids de naissance, ou au contraire un poids trop élevé à la naissance seraient impliqués dans la génèse d'un diabète chez les adolescents. Les enfants avec un faible poids de naissance et un poids prépubertaire élevé ont un risque particulièrement élevé de diabète [4]. D'autre part, l'exposition in utero à un diabète gestationnel maternel, est associé à un risque particulièrement élevé de diabète lors de l'enfance ou chez les adultes jeunes. Le mécanisme de cette exposition in utero sur la survenue d'un diabète est encore mal connue. Elle semble diminuer la sécrétion insulinique plus que son action.

Un autre phénomène important dans la physiopathogénie du diabète de type 2 chez l'adulte mais probablement aussi chez l'enfant et l'adolescent est la diminution de la sensibilité à l'insuline. Dans l'histoire naturelle des troubles de la glycorégulation chez les enfants avec une obésité importante, il existe une insulinorésistance avec hyperinsulinémie et une hyperproinsulinémie [3]. Lors d'un stade ultérieur, survient l'altération du fonctionnement des cellules béta pancréatiques avec diminution de l'insulinosécrétion. Il a été montré que cette altération de la sensibilité à l'insuline, chez l'enfant, est particulièrement liée à l'activité physique. Des études au Japon et aux États-Unis ont montré une nette diminution de l'activité physique chez les enfants ces dernières années. De plus, au moment de l'adolescence aux États-Unis, il existe une diminution de 2/3 de l'activité physique entre l'âge de 9 et de 18 ans, chez les jeunes d'origine caucasienne. Chez les adolescentes d'origine africaine, cette diminution est encore plus importante [5]. Cette diminution est particulièrement corrélée à la durée de vision de la télévision. Cette durée de vision de la télévision est directement corrélée à l'obésité, d'autant plus qu'il existe sur les chaînes regardées, un nombre de publicité pour des produits alimentaires élevé. Les influences parentales sont importantes car l'étude NHANES III a montré qu'un tiers des mères avec des enfants en surpoids pensent que leur enfant ont un poids normal. Le phénomène d'insulinorésistance est directement corrélé au degré d'obésité abdominale. Il est nécessaire de rappeler qu'une cause importante de l'insulinorésistance est la puberté. En effet, la sensibilité à l'insuline diminue d'environ 30 % pendant la puberté avec un hyperinsulinisme. Cette diminution est identique chez les patients de race blanche et les sujets de race noire.

En conclusion, il existe une augmentation importante du taux de diabète de type 2 parmi les jeunes mais surtout de l'intolérance aux hydrates de carbone. Cette augmentation est en rapport avec des facteurs génétiques et familiaux, des facteurs environnementaux pendant la vie fœtale, et des facteurs de style de vie induisant une augmentation du poids. Un diabète gestationnel maternel, un retard de croissance intra-utérin et une diminution de l'activité physique pendant l'enfance et l'adolescence sont les éléments majeurs de l'insulinorésistance, élément important dans la physiopathogénie du diabète de type 2. Ce diabète de l'enfant est particulièrement associé à une maladie microvasculaire, en particulier une néphropathie et une atteinte macrovas-culaire précoce. Le traitement doit impliquer les mesures hygiéno-diététiques avec activité physique et diminution du poids et des thérapeutiques médicamenteuses, en particulier la metformine et les thiazolidinediones.

Bibliographie

[1]   Bloomgarden, Z : Type 2 diabetes in the young. Diabetes care, 2004. 27: p. 998.

[2]   Invitti C , Guzzaloni G, Gilardini L, Morabito F, Viberti G : Prevalence and concomitants of glucose intolerance in European obese children and adolescents. Diabetes care, 2003. 26: p. 118-124.

[3]   Sinha R, Fisch G, Teague B, Tamborlane WV, Banyas B, Allen K, Savoye M, Rieger V, Taksali S, Barbetta G, Sherwin RS, Caprio S : Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med, 2002. 346: p. 802.

[4]   Forsen, T, eriksson J, Tuomilehto J, Reunanen A, Osmond C, Barker D : The fetal and childhood growth of persons who develop type 2 diabetes. Ann Inter Med, 2000. 133: p. 176-180.

[5]   Kimm, S, Glynn NW, Kriska AM, Barton BA, Kronsberg SS, Daniels SR, Crawford PB, Sabry ZI, Liu K : Decline in physical activity in black girls and white girls during adolescence. N Engl J Med, 2002. 347: p. 709-715.

* Service d'endocrinologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris.

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