Apports des explorations
uro dynamiques dans les impériosités et l'incontinence urinaire d'effort

PROFESSEUR A. PIGNE*

Introduction

Peut-on faire confiance à l'examen clinique ? Si la réponse était oui, l'utilité des explorations uro-dynamiques serait battue en brèche. Cependant, la fiabilité de l'examen clinique ne dépasse pas 60 %, c'est dire qu'il reste de la place pour des examens permettant d'affiner notre approche d'un symptôme. Le bilan uro-dynamique (BUD) a pour intérêt de transformer notre impression clinique qualitative établie après l'interrogatoire et l'examen clinique de la patiente en données objectives chiffrées, quantitatives. Cependant, 2 questions vont se poser immédiatement :

-   nos explorations uro-dynamiques sont-elles fiables ?

-   quelle est la part artéfactuelle pour une exploration qui par définition n'est pas réalisée dans un contexte physiologique ?

Les impériosités

Qu'attendre de la débitmétrie ?

a -   rien d'un examen normal

b -   une orientation étiologique dans le cas d'une courbe évoquant une obstruction

En effet, l'obstruction en particulier sous-cervicale (bien connue chez l'homme dans le cadre de l'hypertrophie bénigne de la prostate) existe chez la femme.

Cette obstruction peut être soit fonctionnelle : coudure urétrale du grand prolapsus, soit organique : sténose du méat urétral, obstruction mécanique d'une bandelette sous-urétrale trop tendue.

La symptomatologie classique de l'obstruction est certes la dysurie. Cependant elle est difficile d'appréciation chez la femme. Le symptôme le plus fréquemment associé est l'impériosité.

Attitude pratique

Devant une patiente ayant des impériosités dont l'exploration ne montre qu'une obstruction possible à la débitmétrie, il faut la rechercher cliniquement voir radiologiquement afin de la lever.

Le traitement symptomatique de l'impériosité par toute drogue visant à mettre la vessie au repos ne ferait qu'aggraver le problème en transformant la patiente en une rétentionniste chronique.

Qu'attendre de la cystomanométrie ?

La cystomanométrie est l'étude de la pression intravésicale au cours du remplissage. Elle explore les caractéristiques du réservoir vésical. Lors du remplissage, 2 types d'informations vont être colligées :

Les aspects sensitifs

-   B1 premier besoin mictionnel

-   B2 besoin normal

-   B3 le besoin impérieux.

L'information essentielle à ce niveau est la chronologie d'apparition de ces besoins : précoce, normale, retardée.

Les aspects moteurs

Existe-t-il lors du remplissage des contractions non inhibées du détrusor ?

Quelle en est l'amplitude, la date d'apparition, les facteurs déclenchants ?

Quelle est la réponse urétrale à cette contraction non inhibée du détrusor ?

a -   La courbe est d'allure normale mais il y a une anomalie des besoins :

   Besoin trop précoce : B1 inférieur à 150 ml témoigne d'une vessie hyperesthésique. Cette hyperesthésie vésicale cliniquement se traduit par une pollakiurie avec impériosités.

   Impaction des besoins entre B3 et CVF : lorsque le volume nécessaire entre le besoin impérieux et la capacité vésicale fonctionnelle est faible, la traduction clinique est une impériosité survenant lorsque la vessie est pleine.

b - Il existe des contractions non inhibées du détrusor : d'une amplitude supérieure à 15 centimètres d'eau, elles définissent l'instabilité vésicale. Cette instabilité vésicale s'accompagne d'une pollakiurie, éventuellement d'une nycturie mais surtout de mictions impérieuses qui s'accompagnent ou non de fuites par urgence en fonction de la réaction urétrale.

Attitude pratique

1 -   En cas d'hyperesthésie vésicale les techniques de rééducation mictionnelle associée à un antispasmodique vésical donneNT de bons résultats.

2 -   L'impaction des besoins amène à proposer des mictions à intervalles réguliers afin d'éviter les impériosités à vessie pleine.

3 -   En cas d'instabilité vésicale il faut faire le bilan étiologique avant de proposer un traitement symptomatique.

Qu'attendre de la profilométrie

La mesure du profil urétral a pour but d'évaluer la fonction sphinctérienne. Deux techniques sont utilisées en pratique courante :

-   les capteurs électroniques

-   les capteurs perfusés à eau

Les capteurs perfusés mesurent en fait une résistance des parois de l'urètre à l'écoulement de l'eau, cette résistance est la somme de toutes les contraintes appliquées à l'urètre :

-   muscle strié

-   muscle lisse

-   vascularisation urétrale

-   tissu urétral

-   musculature péri-urétrale

-   ligament d'attache

Il faut ensuite définir la normalité des mesures effectuées. Normalement la pression de clôture décroît avec l'âge suivant une formule PCMU à un âge donné, N = 110 centimètres H2O moins N +/- 20 %. Cette formule définit donc trois zones :

-   l'hypotonie urétrale

-   l'hypertonie urétrale

-   la zone normale

L'hypotonie urétrale

Elle s'accompagne d'une incontinence urinaire à l'effort mais aussi de difficultés de retenue et d'impériosités qui surviennent volontiers à vessie pleine, le matin au lever, lors du changement de position.

L'hypertonie urétrale

Elle s'accompagne d'une dysurie et d'impériosités. Devant cette hypertonie urétrale il est important de faire un bilan étiologique :

-   hypertonie liée à une obstruction mécanique

-   hypertonie liée à une infection urétrale en particulier à Chlamydiae ou à mycoplasme

Attitude pratique :

1 -   En cas d'hypotonie urétrale les impériosités seront au mieux prises en charge par des thérapeutiques médicamenteuses œstrogènes chez les femmes ménopausées, alpha stimulant (DULOXETINE,) et la rééducation uro-gynécologique.

2 -   En cas d'hypertonie urétrale : il faut traiter la cause lorsque celle-ci est mécanique.

En cas de prolapsus avant de proposer à la patiente une cure chirurgicale de celui-ci afin d'améliorer les impériosités, un test au pessaire peut être effectué d'autant que la chirurgie serait réclamée par la patiente non pas tant du fait de la gêne liée à son prolapsus, que du fait des impériosités. Le pessaire est alors inséré pendant six semaines et on demande à la patiente de faire un calendrier la première et la dernière semaine de pose du pessaire. Deux possibilités : les impériosités persistent. Il n'y a pas d'indication à une chirurgie du prolapsus pour traiter les impériosités. Les signes cliniques s'amendent : il devient légitime de proposer un traitement chirurgical du prolapsus pour traiter les impériosités.

En cas hypertonie urétrale sans cause retrouvée la thérapeutique s'appuie sur :

a -   les alphabloquants (mais il n'y a pas d'AMM dans cette indication chez la femme)

b -   la dilatation urétrale sous anesthésie générale

L'incontinence d'effort

Qu'attendre de la débitmétrie ?

Le seul intérêt est le dépistage d'une obstruction. En effet l'existence d'une obstruction pré-existante à la chirurgie doit faire réfléchir quant à l'opportunité de celle-ci. En effet tout geste chirurgical portant soit sur le col vésical soit sur l'urètre moyen risquerait d'aggraver l'obstruction et est source d'une morbidité supplémentaire.

Qu'attendre de la cystomanométrie ?

Connaître la qualité du moteur vésical :

a -   Une grande vessie hypotonique, hypoesthésique est la source de troubles de la vidange vésicale en post opératoire.

b -   Rechercher une instabilité vésicale. Classiquement, elle représente une contre-indication à la chirurgie. De nombreux auteurs s'accordent pour la stratégie suivante :

   - bilan et recherche étiologique de cette instabilité

   - traitement étiologie et symptomatique de l'instabilité 

   - réévaluation des symptômes d'effort et de leur retentissement sur la qualité de vie de la patiente ; la chirurgie est indiquée uniquement en cas de persistance d'une gêne importante

Qu'attendre de la profilométrie ?

Déceler une insuffisante pression de clôture : le pronostic de chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort n'est plus autant lié à la pression de clôture maintenant que l'on utilise les techniques de bandelettes sous-urétrales. Cependant, le risque d'échec en particulier lié à des difficultés de retenue est d'autant plus important que la pression de clôture est inférieure à 30 cm d'H20.

Dans la chirurgie du prolapsus

La profilométrie donne des renseignements très importants sur les risques post-opératoires de voir apparaître une incontinence ou des impériosités. L'examen doit être effectué prolapsus en place puis prolapsus refoulé dans l'axe du vagin. C'est cette dernière mesure qui doit être prise en compte pour l'information à la patiente, statistiquement, la pression de clôture mesurée lors du refoulement est inférieure à celle mesurée lorsque le prolapsus est en place. Cela s'explique du fait de la correction de la coudure urétrale et de l'effet pelote du prolapsus sous l'urètre.

Le Vasalva leak point pressure et l'incontinence urinaire d'effort :

Décrit par Mac Guire aux USA, cette exploration reste peu prisée par les équipes françaises . Ce test a pour but de mesurer l'augmentation de pression abdominale capable d'engendrer une fuite urinaire. Une fuite qui apparaît pour une pression de moins de 60 cmd'H20 témoigne d'une faiblesse des mécanismes de clôture urétrale.

Conclusion

L'exploration urodynamique paraît donc essentielle avant la prise en charge thérapeutique d'un trouble mictionnel à type d'impériosités car en fonction de ce bilan on peut être amené à proposer des attitudes thérapeutiques diamètralement opposées.

Dans l'incontinence d'effort, cette exploration a une valeur pronostique, informative et doit mettre à l'abri d'un certain nombre de complications prévisibles.

Devant une pathologie fonctionnnelle, l'échec thérapeutique est d'autant plus mal vécu que nos critères d'évaluation reposent sur la qualité de vie de nos patientes. Cet échec sera source de problèmes relationnels ou médico-légaux si les patientes ont l'impression que l'on ne s'est pas donné tous les moyens pour comprendre leur pathologie avant de la traiter.

Bibliographie

Amarenco G, Marquis P, McCarthy C, Richard F : Qualité de vie des femmes souffrant d'impériosités mictionnelles avec ou sans fuites : étude prospective après traitement par oxybutinine (1701 cas) Presse médicale 1998 , 27 :5-10.

Andersson KE : The overactive bladder : pharmacologic basis of drug treatment . Urololgy 1997 ; suppl.50 : 74-84.

Hermieu JF : Les complications du TVT . Correspondances en pelvi-périnéologie 2001 ; 1 : 43-46.

* CEEG Paris.

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