Les XXIIe JTA
> Présentation
> Programme
> Comité scientifique
> Intervenants
> Contacter les JTA

En pratique
> S'inscrire
> Renseignements
> Hébergement
> Programme social
> Post-congrès

Les archives
> Andrologie
> Biologie
> Gynécologie
> Infertilité
> Médecine foetale
> Néonatologie
> Nutrition
> Obstétrique
> Pédiatrie
> Périnatalité
> Périnéologie
> Phlébologie
> Psychosomatique

Rechercher

Titre: Prise en charge du risque fracturaire de la femme ménopausée : faut-il traiter les ostéopénies ?
Année: 2005
Auteurs: - Trémollières F.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Ménopause

Prise en charge du risque fracturaire de la femme ménopausée : faut-il traiter les ostéopénies ?

Florence TREMOLLIERES*, Jean-Michel POUILLES
et Claude RIBOT

La densité minérale osseuse (DMO) représente un des facteurs clés du risque fracturaire chez la femme ménopausée. De nombreux travaux épidémiologiques, prospectifs sont tous concordants pour témoigner de la relation étroite entre la diminution de la DMO et l'augmentation de l'incidence des fractures ostéoporotiques. Cette relation a ainsi conduit l'OMS en 1994 (1), à proposer une nouvelle définition de l'ostéoporose, non plus basée sur la survenue de la fracture, mais sur une diminution de la valeur de la DMO. L'ostéoporose a été définie comme un niveau de masse osseuse inférieur de 2,5 écart-types par rapport à la valeur maximale de l'adulte jeune (t-score < - 2,5). Cette nouvelle définition a pour principal intérêt de permettre une prise en charge plus précoce de la maladie ostéoporotique, avant la survenue de la fracture dont on sait qu'elle représente déjà une forme évoluée de l'ostéoporose. Un certain nombre de limites méritent néanmoins d'être rappelées (1-3). La définition de l'ostéoporose sur la base d'un t-score < - 2,5 ne doit être appliquée qu'à la femme ménopausée pour laquelle la mesure de la DMO doit avoir été réalisée par la méthode de référence, en l'occurrence l'absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) sur au moins un site axial, colonne lombaire et/ou extrémité supérieure du fémur (col fémoral ou hanche totale). Par ailleurs, cette définition représente avant tout un outil de diagnostic au plan épidémiologique (3), notamment vis-à-vis de la fracture du col du fémur. Un t-score < - 2,5 ne constitue pas un seuil obligatoire d'intervention thérapeutique au plan individuel, mais bien un facteur de risque de l'ostéoporose, au même titre que l'hyper cholestérolémie ou l'HTA sont des facteurs de risque de l'infarctus du myocarde ou de l'accident vasculaire cérébral. Dans le même esprit, d'un continuum entre la baisse de la DMO et le risque de fracture, on définit un stade intermédiaire d'ostéopénie lorsque la diminution de la DMO est comprise entre - 1 et - 2,5 écart-types de cette valeur maximale obtenue chez l'adulte jeune (- 1 < t-score < - 2,5). En pratique cependant, la mise en évidence d'une ostéopénie, situation fréquente du fait de la pratique de plus en plus répandue des examens d'ostéodensitométrie après la ménopause, soulève la question de la conduite à tenir et en particulier de la nécessité ou non d'une prise en charge thérapeutique.

Le but de cette revue est d'examiner quels sont les arguments dont nous disposons pour tenter de répondre à cette question en limitant notre propos aux femmes en début de ménopause, ce qui constitue la situation clinique la plus fréquente et souvent, la plus problématique.

1. Fréquence de l'ostéopénie à la ménopause

L'ostéopénie étant définie en référence à la valeur maximale de l'adulte jeune, il est clair que sa fréquence va augmenter avec l'âge et notamment en post-ménopause du fait de l'accélération de la perte osseuse consécutive à la carence estrogénique de la ménopause. Dans notre expérience et pour une population de plus de 10 000 femmes âgées de 45 à 65 ans, une situation d'ostéopénie à la colonne vertébrale et/ou au col fémoral (mesurée par DXA) est présente globalement chez 55 % des femmes. Cette prévalence est variable en fonction de l'âge et de l'ancienneté de ménopause : elle augmente avec l'âge et passe ainsi de 20 à 25 % chez les femmes de 45 à 60 ans à plus de 50 % au delà de 60 ans.

2. Ostéopénie et risque fracturaire :

nécessité d'une prise en charge ?

La question de prise en charge thérapeutique d'une ostéopénie est sous-tendue par la relation étroite existant au plan épidémiologique entre la diminution de la DMO et l'augmentation du risque fracturaire. Cette relation n'apparaît pas néanmoins linéaire, mais plutôt exponentielle, le risque augmentant rapidement au-delà d'une certaine diminution de la valeur de la DMO (seuil de l'ostéoporose densitométrique).

De plus, au plan individuel le risque fracturaire n'est pas uniquement lié à la valeur de la DMO, mais l'existence d'un ou plusieurs facteurs cliniques de risque (tableau 1) ou d'une augmentation du remodelage osseux (attestée par l'augmentation des marqueurs de la résorption) sont des facteurs qui vont moduler ce risque et dont il sera nécessaire de tenir compte. Un antécédent personnel de fracture par fragilité est en particulier, parmi les facteurs de risque, l'un des plus importants. La fracture de l'extrémité inférieure de l'avant-bras (fracture de Pouteau-Colles) qui survient aux alentours de 60 ans est le plus souvent la première manifestation clinique de l'ostéoporose et ne doit jamais être banalisée. Après une fracture de Pouteau, le risque relatif de tassement vertébral est multiplié par 5 et de fracture de du col du fémur par 2 et cela quel que soit le niveau de la densité osseuse (4). De même, après un premier tassement vertébral, le risque de survenue de nouvelles fractures vertébrales est doublé, ce risque augmentant rapidement avec le nombre de vertèbres initialement tassées. L'âge est bien sûr, un élément fondamental du risque fracturaire (5), avec globalement, à niveau de DMO équivalent, un doublement du risque pour chaque tranche de 10 ans. Pour une même valeur de t-score fémoral de - 2,5, la probabilité de fracture du col du fémur à 10 ans passe ainsi d'environ 4 % chez des femmes de 50 ans à près de 10 % à 70 ans. Le taux de perte osseuse post-ménopausique doit également être pris en compte (6). Cette perte osseuse est très variable et sous la dépendance de facteurs encore mal appréhendés. Un suivi longitudinal nous a permis de montrer que les femmes qui abordaient leur ménopause avec une ostéopénie n'évoluaient pas obligatoirement (tout au moins à moyen terme) vers un état d'ostéoporose. Ainsi 80 % des femmes classées comme ostéopéniques se situait toujours dans cette catégorie de risque osseux en l'absence de traitement et après un suivi de 7 ans et seules 20 % d'entre elles avaient évolué vers le stade d'ostéoporose (données personnelles). La possibilité de doser de manière simple les marqueurs du remodelage osseux (résorption), voire la possibilité de documenter la perte osseuse par la réalisation d'une nouvelle densitométrie à 2 ans peut permettre de préciser l'existence d'une perte osseuse évolutive et de ce fait d'une majoration du risque.

Nous ne disposons que de peu de travaux sur les relations entre ostéopénie et risque fracturaire chez la femme en début de ménopause.

•   A court terme, c'est-à-dire lorsque le risque est évalué sur une période de 5 à 10 ans, les travaux s'accordent pour montrer qu'il apparaît relativement faible (de l'ordre de 2 à 3 %). Néanmoins, une étude récente, réalisée aux USA (7), dans une population de plus de 200 000 femmes (NORA) rapporte une incidence significative des fractures ostéoporotiques chez des femmes relativement jeunes (50 à 64 ans) et qui présentaient une diminution modérée (t-score < - 1) de la DMO mesurée sur un site osseux périphérique (cheville, poignet, métacarpe) par différentes méthodes de densitométrie périphérique (pDXA) ou d'ultrasons (US). Même si globalement, au terme d'1 an de suivi, le nombre observé des fractures non vertébrales (FNV) était largement inférieur chez les femmes de 50 - 64 ans par rapport à celles de plus de 65 ans (incidence de 8,4/1 000 femmes/an vs 16,5/1 000 femmes/an), il existait une augmentation comparable du risque fracturaire dans les deux groupes lorsque ce risque était stratifié en fonction du t-score. Pour une valeur de t-score comprise entre - 1 et - 2, le risque relatif ajusté pour toutes les FNV était ainsi de 1,8 (IC 95 % 1,5 - 2,0) chez les femmes de 50 à 64 ans et de 1,6 (IC 95 % 1,4 - 1,8) chez celles de plus de 65 ans par rapport à des femmes dont le t-score était > - 1. Si seules les fractures du poignet étaient prises en compte, l'incidence n'apparaissait alors plus basse que de 10 à 14 % chez les femmes les plus jeunes par rapport à celle observée chez les femmes plus âgées et toujours pour un même niveau de t-score. Certes, ces données sont discutables notamment en raison d'une définition du risque basée sur une mesure périphérique de la DMO. L'absence de concordance, particulièrement chez les femmes en début de ménopause, entre les t-scores évalués à partir d'un site périphérique ou d'un site axial (colonne ou fémur) ne permet pas d'éliminer la possibilité d'une sous-évaluation du risque osseux chez ces femmes de la catégorie d'âge 50 - 64 ans. Ainsi, plusieurs travaux dont les nôtres ont bien montré que près de 30 % des femmes dont le t-score au poignet ou au calcanéum évalué par pDXA ou US était situé entre - 1 et - 2,5, présentaient déjà en fait, un t-score < - 2,5 lorsque la mesure était réalisée par DXA sur un site axial (vertèbres ou fémur) (8,9). On peut de plus, noter que les fractures étaient retrouvées préférentiellement chez les femmes dont les t-scores, tout en étant situés dans la zone de l'ostéopénie, étaient inférieurs à - 2. Elles confirment néanmoins la relation entre la valeur de t-score et l'incidence des fractures qui apparaît non négligeable même pour une population relativement jeune et suivie une durée de temps limitée (1 an). Elles permettent également de confirmer la très bonne valeur prédictive d'un antécédent de fracture, notamment du poignet, dans le risque fracturaire ultérieur chez la femme ostéopénique. Entre l'âge de 50 à 64 ans, le risque fracturaire associé à un tel antécédent chez une femme ostéopénique atteignait ainsi celui d'une femme ostéoporotique (t-score < - 2,5) non fracturée (10).

•   Si on se place dans une perspective à plus long terme, il est de plus, légitime de penser que, du fait de l'inéluctabilité de la perte osseuse post-ménopausique, le risque fracturaire devrait être plus élevé chez les femmes qui abordent leur ménopause avec une ostéopénie que chez celles qui présentent un capital osseux normal. Une démarche de prévention précoce apparaît donc logique au même titre que la correction d'une hypercholestérolémie ou le traitement d'une HTA en prévention de l'accident cardio-vasculaire.

3. Moyens thérapeutiques en cas d'ostéopénie

Jusqu'à présent, les estrogènes apparaissent particulièrement appropriés à cette démarche de prévention du fait de la très forte estrogéno-dépendance de la perte osseuse post-ménopausique. De plus, leur efficacité est patente non seulement vis-à-vis de la perte quantitative du minéral osseux, mais également des détériorations de la micro-architecture osseuse qui surviennent précocement dès l'installation de la carence estrogénique et qui représentent un facteur clé du risque fracturaire ultérieur. Les données récentes de la WHI (11) ont confirmé les effets bénéfiques d'un traitement hormonal de 5 ans en prévention du risque fracturaire et ce malgré le fait que la population était globalement à très faible risque d'ostéoporose.

Néanmoins, la mise en évidence dans l'étude WHI d'une légère augmentation du risque de cancer du sein tout comme du risque cardio-vasculaire avec le traitement hormonal a conduit à remettre en cause le principe de l'utilisation du THS en post-ménopause. L'extrême médiatisation notamment du risque de cancer du sein a été ainsi à l'origine d'une remise en cause et d'un refus d'utiliser ce traitement tant de la part de beaucoup de femmes, que de leurs médecins. De fait, c'est cette remise en cause de l'utilisation du THS qui sous-tend pour une grande partie le débat actuel sur la nécessité d'une prise en charge de l'ostéopénie en début de ménopause. En effet, cette question était jusqu'à présent souvent « masquée » par le fait que beaucoup de femmes, abordant leur phase post-ménopausique recevaient souvent de manière un peu systématique un THS, et donc étaient a priori protégées vis-à-vis du risque d'ostéoporose. Dans la mesure où le traitement ne peut plus être utilisé aussi facilement qu'auparavant ou est refusé par les femmes, la question qui se pose est celle de l'utilisation des alternatives osseuses au THS, à savoir les SERMs ou les bisphosphonates. Cependant, nous n'avons à ce jour, aucune certitude quant à l'intérêt réel de ces traitements chez des femmes jeunes et à faible risque osseux, d'autant que leur coût est élevé et qu'en pratique, les conditions actuelles de leur remboursement limitent leur utilisation aux femmes déjà fracturées.

Les essais cliniques de prévention montrent que chez des femmes en début de ménopause, le raloxifène (12), comme les bisphosphonates (13, 14), avec l'alendronate à 5 mg (13), diminuent le remodelage osseux et préviennent la perte osseuse à tous les sites osseux. Leur efficacité anti-fracturaire est plus difficile à évaluer dans la mesure où la majorité des femmes concernées par les essais thérapeutiques avaient une valeur de t-score habituellement inférieure à -2 ,5 (15-17). Il peut être souligné que dans l'étude MORE (17), l'efficacité du raloxifène pour prévenir les tassements vertébraux apparaissait supérieure chez les femmes ostéoporotiques initialement non fracturées par rapport à celles qui avaient déjà présenté au moins une fracture vertébrale (réduction du risque de -50 % vs -32 %). Néanmoins, les femmes incluses dans l'essai MORE étaient âgées en moyenne de 67 ans et nous manquons de certitude sur la réalité d'une telle efficacité anti-fracturaire chez des femmes plus jeunes. C'est également le cas de bisphosphonates qui n'ont été évalués que chez des femmes de plus 65 ans et à haut risque de fracture. Les données de l'étude HIP sur le risédronate (18) montrent même que chez des femmes âgées (> 75 ans), l'efficacité anti-fracturaire de ce bisphosphonate n'était patente que chez les femmes dont la mesure de la DMO avait étayé l'existence d'une diminution marquée du capital osseux (t-score < - 4), mais non chez celles qui avaient été incluses sur la base uniquement de facteurs cliniques de chute. C'est du reste, cette absence de données chez des femmes à faible risque osseux qui sous-tend le fait que ces thérapeutiques ne soient pas prises en charge par l'assurance maladie chez les femmes qui n'ont pas encore présenté une fracture par fragilité.

Cette absence de données sur la réalité de l'efficacité anti-fracturaire du raloxifène ou des bisphosphonates chez les femmes à faible risque osseux, le coût de ces traitements, tout comme la nécessité d'un traitement de longue durée en raison du seul effet suspensif des traitements anti-ostéoclastiques, constituent les principaux arguments des détracteurs d'une démarche de prévention précoce chez les femmes jeunes qui aborderaient la phase post-ménopausique avec une ostéopénie (19). Nous manquons en effet, pour ces produits de recul à plus de 10 ans et des incertitudes légitimes peuvent persister quant à leurs effets à très long terme. Or la reprise obligatoire de la perte osseuse à l'arrêt des traitements (20-23), quels qu'ils soient (de manière plus ou moins précoce selon le type de traitement), impose une période prolongée de prise en charge. Certains auteurs privilégient donc de ne débuter un traitement anti-ostéoporotique qu'après la survenue d'une fracture, c'est-à-dire à une période où le risque de récidive fracturaire est nettement plus marqué et où l'efficacité des différentes thérapeutiques a été démontrée comme étant optimale (le nombre de femmes à traiter pour éviter une fracture (NNT) passe ainsi par exemple pour l'alendronate d'une valeur variant de 15 à 36 chez une femme ayant un t-score < - 2,5, selon l'existence ou non d'un antécédent de fracture vertébrale, à plus de 300 lorsque le t-score est > - 2). Néanmoins, ce type de raisonnement a l'inconvénient majeur de nier toute démarche de prévention et de ne proposer une intervention qu'une fois la maladie déjà installée. Or, comme cela a été souligné à plusieurs reprises, la survenue de la 1re fracture représente déjà un stade de gravité de la maladie avec un risque de récidive ultérieure beaucoup plus marqué (4). De plus, cette démarche ne prend pas en compte la morbidité de la fracture elle-même, dont on sait qu'elle est non négligeable et même pour des fractures considérées comme apparemment banales (fracture du poignet, tassement vertébral...). Enfin, il pourrait être parfaitement envisageable de mettre en place une stratégie de prévention de l'ostéoporose en plusieurs étapes. Le but du traitement initial serait avant tout de préserver, au cours des premières années post-ménopausiques, le capital osseux ainsi que l'architecture osseuse, dont on sait qu'ils jouent un rôle clé dans le déterminisme fracturaire ultérieur. Le traitement hormonal administré tôt et d'une durée limitée (5 à 7 ans) pourrait ainsi rester l'option thérapeutique de premier choix en étant parfaitement intégré à une stratégie de prévention à long terme. La disponibilité des autres traitements dont l'efficacité est démontrée chez les femmes plus âgées (et donc à plus haut risque osseux) nous donne ensuite la possibilité d'une prise de relais du THS, lorsque la balance risque/bénéfice n'est plus jugée comme favorable.

En synthèse et chez une patiente qui aborderait sa ménopause avec une diminution modérée de sa DMO (ostéopénie) :

1)   Il est nécessaire de compléter l'évaluation du risque fracturaire par la recherche des facteurs cliniques de risque d'ostéoporose. La mise en évidence d'une ostéopénie de manière isolée chez une femme jeune est en effet peu informative du risque fracturaire.

2)   Le THS doit rester l'option thérapeutique de premier choix chez les femmes ostéopéniques qui présentent au moins 1 facteur de risque clinique (ou biologique) d'ostéoporose (cf. tableau 1).

3)   En cas de contre-indication du THS et/ou de refus, il n'y a pas d'urgence à proposer une alternative thérapeutique.

4)   L'évaluation du taux de perte osseuse par la réalisation d'une ostéodensitométrie à 2 ans permet de mieux préciser le risque osseux et d'orienter la conduite à tenir.

Cette démarche doit dans tous les cas être adaptée au plan individuel en fonction de l'âge, de la réalité et de l'importance du risque osseux sous-jacent (nombre et poids des facteurs de risque ; en particulier, existence d'un antécédent de fracture par fragilité récent ; valeur du t-score), ainsi que des contre-indications du THS, voire du bénéfice extra-osseux attendu des différentes thérapeutiques. De plus, elle ne dispense pas des règles hygiéno-habituelles vis-à-vis des apports alimentaires en calcium et de l'activité physique.

Tableau 1 : Principaux facteurs cliniques du risque fracturaire

•   Age

•   Antécédent personnel de fracture par fragilité

•   Antécédent maternel de fracture vertébrale ou de hanche

•   Faible BMI (< 19 kg/m2)

•   Antécédent d'hypogonadisme prolongé et/ou précoce

•   Tabagisme

•   Corticothérapie prolongée

Bibliographie

[1]   KANIS JA and the WHO study group. Assessment of fracture and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. Osteoporosis Int 1994; 4: 368-81.

[2]   KANIS JA, DELMAS PD, BURCKHARDT P, COOPER C, TORGESON D. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporosis Int 1997; 7: 390-406.

[3]   GENANT HK, COOPER C, POOR G et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization task force for osteoporosis. Osteoporosis Int 1999; 10: 259-64.

[4]   CUDDIHY MT, GABRIEL SE, CROWSON CS, O FALLON WM, MELTON LJ. Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures. Osteoporosis Int 1999; 9: 469-75.

[5]   HUI SL, SLEMENDA CW, JOHNSTON CC Jr. Age and bone mass as predictors of fracture in a prospective study. J Clin Invest 1998 ; 81 :1804-9.

[6]   GARNERO P, SORNAY-RENDU E, CLAUSTRAT B, DELMAS PD. Biochemical markers of bone turnover, endogous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: the OFFELY study. J Bone Miner Res 2002 ; 15 :1526-1536.

[7]   SIRIS ES, BRENNEMAN SK, MILLER PD et al. Predictive value of low BMD for 1-year fracture outcomes is similar for postmenopausal women ages 50 - 64 and 65 and older: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). J Bone Miner Res 1004 ; 19 :1215-20.

[8]   FAULKNER KG, VON STETTEN, MILLER PD. Discordance in patient classification using T-scores. J Clin Densitom 1999 ; 2 :343-50.

[9]   POUILLES JM, TRéMOLLIERES, F, MARTINEZ S, DELSOL M, RIBOT C. Ability of peripheral DXA measurements of the forearm to predict low axial bone mineral density at menopause. Osteoporosis Int 2001, 12:71-76.

[10]   MILLER PD, BARLAS S, BRENNEMAN SK et al. An approach in identifying osteopenic women at increased short-term risk of fracture. Arch Intern Med 2004; 164:1113-20.

[11]   Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in headline postmenopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002 ; 288 :321-33.

[12]   DELMAS PD, BJARNASON NH, MITLAK BH et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med 1997; 337:1641-7.

[13]   MCCLUNG M, CLEMMESEN B, DAIFOTIS A et al. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteoporosis. A double-blind randomized controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128:253-61.

[14]   FOGELMAN I, RIBOT C, SMITH R et al. Risedronate reverses bone loss in postmenopausal women with low bone mass : results from a multinational, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1895-1900.

[15]   BLACK DM, CUMMINGS SR, KARPF DB et al. Alendronate reduces the risk of vertebral and clinical fractures in women with existing vertebral fractures : results of the fracture intervention trial. Lancet 1996; 348:1535-41.

[16]   HARRIS ST, WATTS NB, GENANT HK et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. JAMA 1999; 282:1344-52.

[17]   ETTINGER B, BLACK D, MITLAK BH et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene. Results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999; 282:637-45.

[18]   MCCLUNG MR, GEUSENS P, MILLER PD et al.Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001; 344:333-40.

[19]   CRANNEY A, GUYATT G, GRIFFITH L et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002 ; 23 :570-578.

[20]   MORTENSEN L, CHARLES P, BEKKER PJ, DIGENNARO J, JOHNSTON CC. Risedronate increases bone mass in an early postmenopausal population : two years treatment plus one year of follow-up. J Clin Endocrinol Metab 1998 ; 83 :3465-8.

[21]   NEELE SJM, EVERTZ R, DE VALK-DE ROO G, ROOS JC, NETENLENBOS JC. Effect of 1-year discontinuation of raloxifene or estrogen therapy on bone mineral density after 5 years of treatment in healthy postmenopausal women. Bone 2000 ; 30 :599-603.

[22]   TRéMOLLIERES FA, POUILLèS JM, RIBOT C. Withdrawal of hormone replacement therapy is associated with significant vertebral bone loss in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2001, 12:385-390.

[23]   ENSRUD KE, BARRETT-CONNOR EL, SCHWARTZ A et al. Randomized trial of effect of alendronate continuation versus discontinuation in women with low BMD : results from the Fracture Intervention Trial long-term extension. J Bone Miner res 2004 ; 19 :1259-69.

* Unité de Ménopause et Maladies Osseuses Métaboliques. Hôpital Paule de Viguier, 330, avenue de Grande-Bretagne. TSA 70034. 31059 TOULOUSE Cedex 9. E-mail : tremollieres.f@chu-toulouse.fr.

390   F. TREMOLLIERES, J.-M. POUILLES ET C. RIBOT

   PRISE EN CHARGE DU RISQUE FRACTURAIRE DE LA FEMME MéNOPAUSéE...   391

392   F. TREMOLLIERES, J.-M. POUILLES ET C. RIBOT

   PRISE EN CHARGE DU RISQUE FRACTURAIRE DE LA FEMME MéNOPAUSéE...   393

394   F. TREMOLLIERES, J.-M. POUILLES ET C. RIBOT

   PRISE EN CHARGE DU RISQUE FRACTURAIRE DE LA FEMME MéNOPAUSéE...   395

396   F. TREMOLLIERES, J.-M. POUILLES ET C. RIBOT

   PRISE EN CHARGE DU RISQUE FRACTURAIRE DE LA FEMME MéNOPAUSéE...   397