Améliorer le taux de succès en AMP :
le possible et les limites.
Aspects obstétricaux

DR LIONEL LARUE*

Le succès d'une AMP est la naissance d'un enfant en bonne santé. L'amélioration des conditions obstétricales passe par la réduction du nombre de grossesses multiples, gémellaires incluses, sources de séquelles pédiatriques. Cet objectif nécessite d'augmenter le potentiel d'implantation de chaque embryon en augmentant sa qualité ou en réalisant une sélection plus efficace. C'est, comme nous l'avons vu, essentiellement les techniques de biologie d'AMP qui permettent d'atteindre cet objectif par la définition de critères plus performants de sélection embryonnaire (critères précoces ou au contraire plus tardifs lors des cultures prolongées, tri des anomalies génétiques ou manipulations d'embryons à l'étranger). Nous pouvons également agir sur la qualité de l'accueil embryonnaire maternel en optimisant la réceptivité endométriale (hormones, substances vasoactives) ou en améliorant les conditions des transferts embryonnaires.

L'analyse de nos résultats nous a fait prendre conscience de l'importance de ce dernier facteur. Nous rapportons ici notre contribution originale sur
ce sujet.

L'étude des résultats de notre centre comme ceux de la littérature met en évidence une diminution des taux de grossesses lorsque le transfert embryonnaire est réalisé avec difficultés même légères.

Depuis 1998 nous avons opté pour un transfert direct avec un cathéter simple (KT de Frydman-CCD) chargé des embryons. Lorsque ce transfert n'est pas facile et rapide ce cathéter est redonné au biologiste et nous utilisons alors un set de transfert difficile (KTD-CCD) avec un cathéter coudé ou courbé selon les cas. Nous avons, grâce à cette technique, vu quasiment disparaître les transferts dit difficiles.

Malheureusement l'analyse des résultats sur 2 900 transferts exploitables réalisés dans le service, montre une différence persistante et très significative des taux de grossesses qui passent de 31,8 % si le transfert est direct à 22,6 % lorsqu'une difficulté de transfert est rencontrée (p = 0,0009).

Un travail de recherche sur les causes des transferts difficiles et les facteurs influençant le taux de grossesse a été entrepris dans le but d'améliorer les résultats. Afin de mieux comprendre les causes des difficultés de transfert nous avons réalisé un bilan cervico-utérin complet en dehors de la tentative d'AMP chez 100 patientes candidates à une AMP. Ce bilan comprenait dans le même temps une étude minutieuse de l'anatomie et de l'orientation du canal cervical (cervicoscopie) et de l'utérus (hystéroscopie + échographie) ainsi qu'un test de transfert avant et après repérage anatomique. Le compte rendu de ce bilan était joint au dossier afin de personnaliser le transfert.

Technique

L'examen est réalisé sous anesthésie locale de contact (xylocaine) avec une optique rigide de 3 mm de diamètre (Stortz) sous irrigation continue de sérum physiologique. Après nettoyage du col, l'optique est introduite dans l'orifice externe du col puis le spéculum est enlevé. La progression dans le canal cervical se fait sous contrôle visuel relayé par une caméra sur un moniteur TV. L'endocol franchi, l'examen se poursuit par une hystéroscopie conventionnelle.

Le compte rendu comporte : la description de l'orifice externe et la facilité de son exposition ; la description de l'anatomie du canal cervical : son orientation, sa régularité, l'existence et la localisation de cryptes, de plis muqueux ou d'obstacles ; la description de l'orifice interne : son orientation, sa souplesse et la facilité de son franchissement, la présence éventuelle d'un spasme ; la position du corps utérin.

Résultats

1)   Une modélisation anatomique fonctionnelle, utilisable en clinique, a été au préalable nécessaire. L'axe de référence du pelvis n'est plus l'axe ombilico-coccygien mais l'axe longitudinal médian du corps repérable en échographie. La position utérine est alors décrite comme anté ou rétroversée par rapport à cet axe avec trois degrés (30°/45°/90°) définissant les 6 positions possibles (AV 1.2.3 et RV 1.2.3). La direction du trajet cervical est décrite à partir de la position de 3 points : les orifices externe et interne et un « orifice moyen » virtuel situé au milieu du canal cervical qui permet la description des trajets cervicaux complexes dans les axes antéro-postérieurs et latéraux. Chaque orifice (externe, moyen, interne) est repéré dans le plan sagittal et frontal par ses coordonnées verticales et latérales (Planche 1).Planche 1 : Modélisation de l'anatomie fonctionnelle cervico-utérine en AMP

Critères de cotation cervico-utérine dans le plan sagitta

2)   Ce premier travail permet de décrire quelques situation typiques :

   • Le col « normal » : l'orifice cervical est centré lors de l'exposition par le spéculum. Le trajet cervical se fait en arrière et légèrement vers le bas (insertion des ligaments utéro-sacrés), l'endocol est souple et s'ouvre activement sous la pression du sérum, la cavité utérine est antéversée. La structure du canal cervical est régulière, l'optique de 3 mm passe sans frottement, un arbre de vie discret est visible sur les faces antérieure et postérieure du canal, source de quelques cryptes de petites tailles, la muqueuse forme quelques plis souples et les glandes endo-cervicales sont visibles. La vascularisation est diffuse donnant une couleur rosée homogène. L'examen est facile, la patiente relaxée. Le transfert sera facile.

   • Les variantes anatomiques sources de difficultés de transfert :

    les cryptes : conséquences d'un arbre de vie très développé, des cratères sont parfois présents, plus ou moins nombreux et profonds. Ces cryptes peuvent être diffuses ou localisées alors plutôt dans le tiers externe du col, de tailles variables elles peuvent constituer de véritables pièges pour l'extrémité du cathéter. L'utilisation d'un cathéter coudé à l'extrémité permet par rotation de se dégager de ces cryptes.

   • Les déviations du canal cervical : reflet des variations anatomiques ou conséquences d'une pathologie (infection ou endométriose par exemple), elles peuvent être simples dans 1 seul plan antéro-postérieur ou latéral ou complexes, l'association la plus fréquente est alors l'orientation du col vers le bas, en arrière et à droite. L'utilisation d'un cathéter courbé est cette fois-ci logique, la connaissance de la version utérine complètera la réflexion sur le type de courbure souhaitable.

   • Le spasme de l'orifice interne (OI) : l'ouverture de l'OI se fait sous la pression du sérum physiologique, en l'absence d'anesthésie générale le relâchement du « sphincter de l'OI » est généralement bien visible. Un spasme de l'OI est parfois parfaitement net.

   • Les anomalies acquises : de nombreuses situations différentes sont possibles et répertoriées par la cervicoscopie : trajet en plusieurs segments du canal cervical, fausse route, synéchie, sténose, cul de sac d'une cicatrice de césarienne...

Conclusion

L'amélioration du taux de succès obstétrical en AMP passe par l'augmentation du potentiel implantatoire des embryons afin de pouvoir en diminuer le nombre transféré. De nombreux efforts de recherches cliniques et biologiques permettent d'améliorer la qualité et surtout la sélection des embryons à transférer. Nous avons souhaité rapporter le travail que nous avons réalisé sur les conditions de réalisation des transferts embryonnaires. La première phase de ce travail était de modéliser une anatomie cervico-utérine utilisable en AMP afin de pouvoir décrire et surtout prédire à titre individuel les difficultés de transfert. Le bilan cervico-utérin complet permet de mieux comprendre les difficultés de transfert des embryons liées à des anomalies du défilé cervical et au cas par cas de proposer des conseils pour un transfert personnalisé. Ces conseils peuvent être généraux : remplissage ou non de vessie, traitement relaxant ou spasmolytique pour les spasme de l'OI, transfert sous échographie ou bien locaux : type de cathéter, trajet à suivre.

Nous évaluons actuellement l'intérêt de ces transferts personnalisés pour améliorer les résultats du groupe de patientes présentant des difficultés de transfert. La mise au point de nouveau matériel de transfert peut également contribuer à une augmentation des taux de succès en AMP.

Mots clés : AMP, transfert embryonnaire, bilan cervical, hystéroscopie,
cervicoscopie.

Critères de cotation du défilé cervical dans le plan frontal

* Centre de Fertilité - Groupe hospitalier Diaconesses-Croix Saint Simon - 18, rue du Sergent-Bauchat, Paris 12.

Contact : llarue@hopital-dcss.org

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OE OM OI : orifices externe-moyen et interne

AV RV : anté et rétroversion

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