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2004 > Obstétrique > Mortalité maternelle évitable  Telecharger le PDF

Mortalité maternelle gravidique évitable hors hémorragie et éclampsie

D. Mahieu-Caputo et P. Madelenat

La mortalité maternelle gravidique reste importante en France, de l'ordre de 11/100 000 naissances vivantes. Ce taux est dans la fourchette haute des pays à haut niveau de vie, et ce malgré les efforts consentis en particulier dans le domaine de l'organisation des soins. L'amélioration indispensable de ces chiffres de mortalité passe obligatoirement par une analyse attentive des causes et en particulier des causes évitables de mortalité.

Si les hémorragies et les conséquences de l'HTA sont les premières reponsables, les autres causes rendent compte de 60 % des décès maternels et méritent d'être analysées dans l'idée d'améliorer la sécurité des femmes lors de l'accouchement.

Généralités

Le nombre annuel des décès maternels a fluctué pendant les 20 dernières années entre 8,5 et 15,5 /100 000 naissances. Il a globalement diminué entre 80 et 89 pour atteindre son point le plus bas en 89 (8,5/ 100000 naissances vivantes). Depuis, le taux de mortalité maternelle a re-augmenté pour se stabiliser entre 9,3 et 13/100 000 naissances ces 5 dernières années. Cette mortalité gravidique représente 0,5 à 1 % des morts chez les femmes de 18 à 45 ans. Même si ces variations peuvent être le fait de variations méthodologiques, il apparaît qu'il n'y a pas d'amélioration des chiffres ces dernières années. Cette non amélioration justifie qu'une réflexion soit menée à tous les niveaux dans notre pays, tant en ce qui concerne la qualité que l'organisation des soins.

Définitions

Le taux de mortalité maternelle est le rapport des décès maternels observés durant une année, au nombre des naissances vivantes de la même année, généralement exprimé pour 100 000.

La mort maternelle est « le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite » (définition OMS).

Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :

1 – « Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d'interventions, d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchaînement d'événements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus »;

2 – « Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse ».

Aspects méthodologiques de l'évaluation de la mortalité maternelleet conséquences sur l'exhaustivité des données disponibles

Le document essentiel permettant de raisonner sur la mortalité gravidique en France est le « RAPPORT DU COMITE NATIONAL D'EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1995-2001 » commandité par le ministère de la santé.

Il est cependant très difficile de connaître avec précision les taux et les causes de mortalité maternelle gravidique en France en raison d'un problème de recueil des données. Le nombre des naissances vivantes provient de l'exploitation du Bulletin de naissance (enfants nés vivants et viables). Le nombre des décès maternels provient de l'exploitation du Bulletin de décès et du Certificat médical de décès, qui ne comporte des informations ciblées sur la grossesse que depuis 1998. Avant cette date, le recueil est très clairement non-exhaustif. Par ailleurs, la nature ouverte de la question relative à la cause du décès, mentionnée sur le certificat de décès, complique l'exploitation des données.

Il est donc probable que les décès liés à une grossesse soient minorés. Les causes précises peuvent être ignorées.

Afin de tenter de pallier certains biais méthodologiques et dans l'idée d'extraire la notion de morts maternelles évitables, les experts du « COMITE NATIONAL D'EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1995-2001 » ont procédé à une analyse sytématique des dossiers durant la période 96-97. Ainsi, lorsqu'un décès de femme était associé à un état gravido-puerpéral, le SC8 écrivait au médecin certificateur du décès pour l'informer de l'existence de l'enquête confidentielle sur les morts maternelles et l'inviter à y participer en lui demandant le nom et les coordonnées du (ou des) médecin(s) à contacter éventuellement, si lui-même n'est pas en mesure de fournir les renseignements complémentaires nécessaires.

Ces médecins ont alors été contactés par 2 assesseurs, dont la mission était d'expertiser le dossier médical, qui était ensuite transmis anonymement à l'Unité 149. Le taux d'exhaustivité de cette enquête a été de 84,2 %. C'est sur ces chiffres que nous pouvons baser de façon aussi objective que possible notre réflexion, tout en gardant à l'esprit la petite taille des effectifs.

Notion de mortalité évitable

Cette notion de mortalité potentiellement évitable est fondamentale pour guider notre réflexion dans l'idée d'améliorer nos pratiques. Elle repose sur une analyse soigneuse des dossiers médicaux.

Selon le travail des experts du « COMITE NATIONAL D'EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1995-2001 » , plus de la moitié (55 %) des décès de cause obstétricale sont considérés comme évitables.

Les raisons pour lesquelles ces décès auraient pu être évités sont diverses :

• Inadéquation du traitement (38 % des cas), par inopportunité de la médication ou insuffisance de prise en charge.

• Retard au diagnostic ou à l'intervention thérapeutique (31 %).

• Négligence de la patiente, refus de soins (13,7 %).

• Faute professionnelle (9,9 %).

• Diagnostic non fait (6,9 %).

Ces raisons ont pu être constatées isolément (29 %) ou en association (71 %).

Il faut noter que seuls 13,7 % des cas évitables sont liés à une négligence de la patiente. Dans 10 % des cas, une faute professionnelle a été relevée. Dans tous les autres cas (77 %), un défaut de connaissance ou d'organisation des soins est en cause, sans qu'il soit possible de bien individualiser ces deux cadres souvent intriqués.

Tableau 1 : Raisons de "l’évitabilité" des décès expertisés en 1996 et 1997

Raison citée isolément

Raison citée en association

Total (%)

Traitement inadéquat

12

27

39 (38,1)

Retard au diagnostic ou à l’intervention

8

24

32 (31,4)

Négligence de la patiente

4

10

14 (13,7)

Faute professionnelle

6

4

10 (9,9)

Diagnostic non fait

-

7

7 (6,9)

Total (%)

30 (29,4)

72 (70,6)

102 (100)

Tableau 1 : Raisons de "l’évitabilité" des décès expertisés en 1996 et 1997

Causes de mortalité gravidique en France

Les grandes causes de mortalité sont les hémorragies (25 %), les conséquences de l'HTA (16,3 %). Puis viennent les embolies amniotiques (13 %), les complications thromboemboliques (8,9 %) et les infections (8 %). Ces cinq causes rendent comptent de 70 % des morts maternelles en France (tableau 2). Ces causes sont d'une grande stabilité depuis 20 ans.

Causes obstétricales directes

97

78,9 %

Hémorragies

31

25,2 %

Grossesse ectopique

1

Rupture utérine

6

Hématome rétroplacentaire

4

Ante partum et placenta previa

1

Hémorragie pdt l’accouchement

1

Hémorragie de la délivrance

5

4%

Hémorragie du post partum immédiat

10

8%

Anomalie de la coagulation du PP

3

Hypertension artérielle

20

16,3%

HTA de la grossesse non précisée

1

Prééclampsie

4

Eclampsie pdt la grossesse

8

Eclampsie pdt le travail

1

Eclampsie en PP

1

Hellp Sd

5

Embolies amniotiques

16

13,0

Maladies thrombo-emboliques

11

8,9%

Embolies pulmonaires

9

Thromboses veineuses cérébrales

2

Infections

10

8,1%

Septicémies puerpérales

4

Chorio amniotite

1

Infections génitales pendant la grossesse

3

Au cours des avortements

2

Complications obstétricales

6

4,9%

Complication des ßmimétiques

2

Insuffisance rénale aigue du PP

1

Autres Complications obstétricales

3

Complications anesthésiques

3

2,4%

Echec d’intubation

1

Complications cardiaques

2

Complications obstétricales indirectes

26

21,1%

App circulatoire

12

App respiratoire

3

Maladies du sang

2

Troubles mentaux

2

Maladies infectieuses et parasitaires

1

Autres affections compliquant la grossesse, l’accouchement

6

24 (10,1)

Total

123

100%

Tableau 2 : Répartition par cause des décès maternels expertisés en 1996 et 1997

Causes de mortalité maternelle évitable hormis l’hémorragie et l’éclampsie

Les morts maternelles liées à une hémorragie et ou une éclampsie au sens large (comprenant le hellp syndrome) rendent compte de près de 40 % des décès maternels. Si l’on se réfère au travail du « COMITE NATIONAL D'EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1995-2001 » ces morts peuvent être considérées comme évitables dans respectivement environ 90 et 65% des cas (tableau 3). À ce titre, ces pathologies méritent un traitement particulier.

Il reste cependant 60% de causes autres qui se répartissent en causes obstétricales directes et indirectes. Certaines de ces causes sont évitables, au moins pour partie ; l’évitabilité des décès variant considérablement selon les pathologies (tableau 3).

Causes principales de décès

Nb de cas

%

des décès

Décès évitables

Oui

Peut-être

%

Non

% inévitables

Conclusion impossible

Causes obstétricales directes

97

78,9%

44

15

(61)

31

32%

7

Hémorragies

31

25,2%

23

4

(87)

3

10%

1

Maladies hypertensives

20

16,3%

6

7

(65)

6

30%

1

Embolies amniotiques

16

13%

0

0

-

16

100%

0

Autres embolies & maladies thrombo-emboliques

11

8,9%

3

1

(36)

6

54%

1

Infections

10

8%

7

1

(80)

0

0%

2

Autres causes directes

9

5

2

(78)

0

0%

2

Causes obstétricales indirectes

26

21,1%

6

2

(31)

18

78%

0

Toutes causes

123

50

17

(54)

49

7

Tableau 3 : "évitabilité" des décès expertisés en 1996 et 1997 selon les causes principales

Les causes obstétricales directes de mortalité maternelle

L'embolie amniotique (13 %)

La troisième cause de mortalité maternelle en France est l'embolie amniotique. Elle rend compte de 13 % de l'ensemble des morts maternelles, mais est considérée par les experts comme totalement inévitable dans tous les cas. Une des explications en est le retard au diagnostic et à la prise en charge, liés à la difficulté d'établissement d'un diagnostic de certitude. Ce point justifie d'encourager les recherches sur ce sujet.

Les complications thrombo-emboliques (8,9 %)

Quatrième cause de mortalité maternelle, les complications thrombo-emboliques, constituées essentiellement d'embolies pulmonaires, sont considérées comme potentiellement évitables dans la moitié des cas environ.

Elles posent la délicate question de leur prévention, justifiant la récente conférence de consensus sur la question. Celle-ci préconise la recherche attentive des antécédents personnels ou familiaux de thrombophilie, l'évaluation biologique rigoureuse des facteurs de risque, et la mise en œuvre, le cas échéant, de mesures prophylactiques ciblées. La diffusion et l'application de ces stratégies devraient améliorer la prévention des complications thrombo-emboliques chez la femme enceinte.

Par ailleurs, il faut rappeler que les pathologies thrombo-emboliques nécessitent une prise en charge spécialisée adaptée, rendant nécessaire le transfert des patientes dans des structure compétentes.

L'infection (8 %)

L'infection reste une cause importante de décès maternel. Elle survient après césarienne, rupture prématurée des membranes, avortement ou amniocentèse précoce.

A contrario de l'embolie amniotique, aucun des cas d'infection (8 % des décès) ne peut être considéré comme inévitable. Les causes du décès sont le retard au diagnostic associé au traitement inadéquat (3 fois sur 8 dans l'enquête du comité national). Une faute professionnelle est volontiers relevée (3 fois/8).

La gestion de ce risque fait appel d'une part au respect rigoureux et permanent des règles d'asepsie, et d'autre part au respect des guides de bonne pratique clinique dans les situations à risque.

Ainsi, il a été montré pour les césariennes, que l'antibioprophylaxie par céphalosporine ou pénicilline après le clampage du cordon ombilical, permet de réduire significativement les complications infectieuses post -opératoires. Dans la rupture prématurée des membranes, avant et après 34 semaines d'aménorrhée, la prescription systématique d'antibiotiques du type pénicilline A pendant une courte durée de l'ordre de 5 jours, amène une réduction nette de la morbidité infectieuse maternelle. Enfin, une prise en charge précoce et intensive du choc septique nécessaire, comportant une polyantibiothérapie active sur les germes aérobies et anaérobies.

Les complications d'anesthésie

Elles sont rarement en cause de façon isolée mais pourraient probablement être évitées dans ce cadre, comme le suggère l'enquête nationale, où deux des trois décès en relation directe avec la pratique d'une anesthésie étaient évitables.

Par ailleurs, une prise en charge anesthésique inadéquate paraît impliquée comme facteur associé dans un nombre de cas important. Dans l'enquête nationale, les pratiques anesthésiques sont apparues critiquables 19 fois / 77 morts maternelles, en règle du fait d'une utilisation inadéquate des molécules hypnotiques et curarisantes.

Ce point souligne l'importance d'informer sans relâche l'ensemble des praticiens anesthésistes, spécialistes et non spécialistes de l'obstétrique, concernant les bonnes pratiques en anesthésie obstétricale.

Les complications des ß mimétiques

Les troubles du rythme cardiaque, l'insuffisance myocardique et l'œdème pulmonaire sont les complications majeures de l'administration intra-veineuse des bétamimétiques lors des menaces d'accouchement prématuré, pouvant conduire au décès des patientes .

La fréquence des complications des ß mimétiques justifie le respect et la diffusion des recommandations concernant l'usage de ces produits potentiellement dangereux : respect des contre-indications, administration intra-veineuse sans sérum salé isotonique, utilisation prudente de gluco-corticoïdes, surveillance cardio-respiratoire, dépistage régulier des troubles électrolytiques.

Dans les 2 cas de l'enquête nationale où la mort a été attribuée directement aux ß mimétiques, les soins n'ont pas été optimaux.

L'avènement récent de nouveaux tocolytiques tels que les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l'ocytocine devraient permettre de diminuer cette mortalité.

Les complications de la césarienne

S'il est difficile d'extraire la césarienne comme facteur de risque de façon autonome, indépendamment de l'age en particulier, la plupart des travaux concordent pour conférer un risque relatif non négligeable à la césarienne. En ce sens, l'envolée des indications est préoccupante, entraînant un taux national de l'ordre de 18 % actuellement, avec presque 10 % de césariennes programmées.

Les causes obstétricales indirectes

« Il s'agit des décès qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse ».

Parmi, les 26 décès de cause obstétricale indirecte répertoriés dans l'enquête nationale, 4 cas étaient certainement évitables et 3 cas peut-être évitables.

Dans près de la moitié des cas, le décès était lié à une maladie de l'appareil circulatoire. Dans deux cas évitables, il s'agissait de cardiopathies pour lesquelles il existait une contre-indication absolue de la grossesse, l'interruption ayant été refusée par les patientes. Par ailleurs, 7 accidents vasculaires cérébraux par ruptures vasculaires (veine cave inférieure, rupture d'anévrysme de l'artère splénique)ont été observées dont deux considérées évitables.

Les autres causes sont plus rares encore : pathologie de l'appareil respiratoire, lupus érythémateux disséminé, sclérose en plaque, drépanocytose, pathologie psychiatrique. Elles soulignent l'importance d'une prise en charge multidisciplinaire préconceptionnelle avant d'autoriser la grossesse, puis tout au long de la grossesse et en post-partum, en cas de pathologie maternelle lourde.

Le problème spécifique de l'âge

Les statistiques de tous les pays retrouvent l'age maternel comme facteur majeur de mortalité sans qu'il soit possible de bien individualiser ce risque, en vérifiant son indépendance par rapport aux autres facteurs de risque incriminés.

Ainsi, le risque de décès maternel augmente très nettement à partir de 35 ans puisqu'il est 3 fois plus élevé à 35-39 ans, 3.5 fois plus élevé à 40-44 ans, et 12 fois plus élevé à 45 ans qu'à 20-24 ans, période à laquelle ce risque est minimal. Le taux de mortalité reste très faible jusqu'à 29 ans.

Tableau 3 : décès maternels par groupe d’âges, en 1985-89, 1990-94 et 1995-97.

Ages

Taux pour 100 000

1985-89

90-94

95-97

10 14 ans

319,5

0,0

0,0

15 19

7,5

7,3

5,1

20 24

6,2

6,4

7,6

25 29

6,7

7,3

7,8

30 34

13,6

12,1

10,1

35 39

21,3

24,7

23,0

40 44

41,0

44,4

27,3

45 et plus

30,8

145,6

35,1

Tous âges

10,1

11,2

10,8

Quoiqu'il en soit, il paraît important de lutter contre la tendance des pays à haut niveau de vie, de reculer l'age de la première maternité.En ce sens, les données françaises après avoir été alarmantes avec une proportion de grossesses chez les moins de 25 ans descendue à 20 % en 1999, sont moins décourageantes puisque ce taux est aujourd'hui de 29 % (données AUDIPOG, 2002).

Comparaison avec les statistiques internationales

Il est difficile d'établir des comparaisons fines en raison des différences importantes concernant la méthodologie du recueil et les critères étudiés. On peut cependant observer que la France se situe globalement dans la fourchette haute des pays à haut niveau de vie.

A titre de comparaison, la mortalité est beaucoup plus élevée en Afrique (64/ 10000) et en Asie (27/ 10000) que dans notre pays. Cependant, d'après les données disponibles pour la période 1990-94 dans plusieurs pays européens, le taux de mortalité maternelle est plus élevé en France que dans la plupart de ceux-ci.

Ainsi, le taux britannique parait proche du taux français (12/10000 en moyenne), mais des taux inférieurs, sont obtenus aux Pays-Bas (taux de 9,7 en 1983-92), au Japon (taux de 9,5 en 1991-92 ) et en Suède (taux de 7,4 sur la période 1980-88 ;

Les hémorragies per et post partum et les causes obstétricales indirectes semblent plus fréquentes dans notre pays que dans les autres pays européens. En revanche, les décès du premier trimestre, avortements et grossesses extra utérines sont moins fréquents.

Ces éléments sont importants pour déterminer où porter l'effort en vue de diminuer ces chiffres de mortalité maternelle, qui seront toujours trop élevés et inacceptables concernant des femmes jeunes et en bonne santé pour la plupart.

Au total, la mortalité maternelle inévitable, si l'on exclut les hémorragies et les conséquences de l'HTA est liée essentiellement aux infections, aux complications thromboemboliques, aux complications liées à l'anesthésie ou à l'utilisation des ß mimétiques. La prévention et la gestion de ces risques reposent pour l'essentiel sur des actions de formation continue, plus que sur une organisation des soins différente. Les causes indirectes de mortalité gravidique, en lien avec des pathologies préexistantes, rappellent l'importance d'une prise en charge multidisciplinaire spécialisée des grossesses à haut risque