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2004 > Gynécologie > Cancer du sein  Telecharger le PDF

Les microcalcifications mammaires : de l'image à la biopsie

F Scetbon , C Ghenassia-Vidal , B Sheuer-Niro et J. Seror

Le cancer du sein reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme. Son incidence (en légère augmentation régulière) reste élevée avec 41 000 nouveaux cas par an et 10 000 décès. Il faut toutefois noter l'apparition d'une stagnation de la mortalité et même dans certains pays l'ébauche d'une baisse de celle-ci [1,2].

En l'absence de tout moyen de prévention primaire, le diagnostic précoce des lésions de petite taille au stade infra clinique est un des éléments les plus significatifs qui apporte un gain pronostique significatif et une réduction de mortalité par cancer (85 % de survie pour les tumeurs de moins de 1 cm). C'est dire l'importance des méthodes de dépistage. Objectif prioritaire de santé publique qui a conduit de nombreux pays et de nombreuses régions en France à mettre en place des campagnes de dépistage de masse [3].

A côté de ce dépistage de masse, il existe de nombreuses circonstances pouvant conduire le gynécologue obstétricien à découvrir des cancers du sein au stade infra-clinique.

Parmi ces circonstances nous ne ferons que citer :

Le dépistage individuel qui reste très développé dans notre pays en particulier pour les patientes les plus jeunes entre 40 et 50 ans (la plupart des campagnes de dépistage s'adressant à des patientes de plus de 50 ans).

Dans le cadre de la prise en charge de certaines pathologies nous voudrions citer ici ;

– Le cas des procréations médicalement assistées.

– Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est une circonstance classique de découverte de ces lésions infra-cliniques. La réalisation d'une mammographie est impérative avant la mise en route du traitement et pour notre part nous la pratiquons après un an pour ne pas ignorer les cancers débutants qui n'étaient pas visibles au début du traitement. De même il faut maintenir une surveillance avec des mammographies au moins tous les 2 ans chez ces patientes.

– D'autres pathologies, telle que l'existence d'une tumeur de l'ovaire où la réalisation d'une mammographie est nécessaire.

A l'heure actuelle le pourcentage de cancers détectés à un stade infra-clinique varie de façon très importante selon les séries et selon l'ancienneté des publications [4]. Le taux de cancers découverts à un stade infra-clinique, c'est-à-dire schématiquement moins de 15 mm pour les cancers invasifs ou cancers in situ stricts, quelle que soit leur étendue, augmente dans toutes les publications. Le taux de cancers détectés à ce stade est de 28 à 40 % et il a régulièrement progressé ces 10 dernières années. Poursuivre dans ce sens doit rester un objectif prioritaire et dans ce dispositif la place des médecins (généralistes, gynécologues obstétriciens, médecins du travail) est essentielle. C

eci a été possible en particulier grâce à l'amélioration de la détection des microcalcifications liée, au développement des mammographies de dépistage, par les progrès techniques mais aussi grâce à une meilleure connaissance physio-pathologique des microcalcifications. La mammographie a une sensibilité de détection des microcalcifications excellente. Actuellement tous les efforts sont orientés vers l'amélioration de la spécificité.

Celle-ci est possible grâce à une approche morphologique plus précise, à l'apport de la numérisation mais également par le développement de techniques mini-invasives permettant un diagnostic voire parfois une exérèse complète évitant ainsi à ces patientes un geste chirurgical. Celui-ci reste actuellement la gold standard dans la prise en charge et le traitement des cancers du sein en particulier ceux découverts par des microcalcificztions isolées.

Détection des microcalcifications

La mammographie est la technique la plus fiable pour le diagnostic précoce du cancer du sein et la détection des microcalcifications. La lecture des mammographies doit répondre à certains critères de qualité. Avant toute interprétation de clichés mammographiques par le clinicien, il est fondamental qu'il puisse évaluer si les examens réalisés répondent à tous les critères de qualité. N'oublions pas que la responsabilité du clinicien est totale avec celle du radiologue qui a réalisé l'examen en cas de problèmes.

Evaluer la qualité techniquedes clichés mammographiques

Les 2 incidences de base sont la face et oblique externe. Cet examen bilatéral peut être complété par des incidences complémentaires : cliché de profil, clichés localisés, comprimés. Les clichés en agrandissement sur les foyers de microcalcifications représentent un temps technique essentiel. Il est difficile d'avoir une approche sémiologique fine et précise pour des microcalcifications sans clichés en agrandissement. L'étude des clichés doit être comparative, en miroir (sein droit – sein gauche) et avec les anciens clichés.

Les clichés doivent être suffisament contrastés et bien exposés. Il est impératif d'évaluer les critères de qualité de positionnement des seins (mamelon au zénith, seins bien tirés) afin de ne pas ignorer un foyer de calcifications avec une topographie périphérique. Enfin l'ensemble des aires mammaires doivent être explorées. La découverte d'une lésion facilement visible et suspecte après lecture de la totalité des clichés, peut conduire à négliger les autres zones du sein ce qui aboutira à sous estimer le nombre de lésions multifocales [5,6].

La mammographie Numérique Plein Champ (MNPC)

Les limites de la mammographie pour le diagnostic précoce des cancers du sein peuvent se résumer à deux points : les difficultés de lecture des clichés de mammographie et les limites humaines du lecteur.

Amélioration des conditions de lectures

Grâce aux possibilités du numérique, la lecture des images mammographiques sur écrans de très haute qualité (1900*2300 pixels) est améliorée grâce aux possibilités de modification du contraste et de luminosité, la possibilité de zooms localisés sur certaines zones d'intérêt sans perte de netteté des images. Elle permet une interprétation des clichés avec un contraste optimal, en particulier pour les seins denses, une plus grande précision de lecture des images du fait de la meilleure qualité et détectabilité des anomalies que celles obtenues sur des clichés de mammographie conventionnelle (MC).

Après comparaison des mammographes numériques plein champ (MNPC) vs Mammographie conventionnelle (MC) [7], ces améliorations sont surtout significatives pour les microcalcifications [8]. (Sensibilité 93 % vs 89 %) Spécificité 55 % vs 45 % diagnostic 70 % vs 64 %). Grâce au pouvoir de résolution de 25 à 100 μpixels des MNPC, il existe une amélioration de la qualité des images, une meilleure détection et une caractérisation plus précise des anomalies en particulier des microcalcifications.

Cette meilleure analyse facilite la classification ACR. Après plusieurs mois d'utilisation des MNPC, nous pensons que l'utilisation des agrandissements radiologiques restent indispensables pour une meilleure caractérisation des microcalcifications, les zooms numériques même interpolés apportant moins d'informations.

D'autres systèmes en cours de perfectionnement et d'évaluation centrent leur spécificité sur leur capacité de détection des anomalies, qui seront ensuite analysées par un radiologue. Ces systèmes existant déjà pour les systèmes de mammographie conventionnelle [9,10,11,12] vont tirés bénéfices des nouvelles technologies numériques. Ce système CAD digital (Computer Aide Detection), plus rapide, et potentiellement plus performant (amélioration de la sensibilité et spécificité) représente une aide à la détection et non pas une aide au diagnostic. Ce système pourrait être une alternative à la double lecture. La sensibilité pour la détection des microcalcifications par CAD est de 97 %, Se 84 % pour les nodules) [13].

Amélioration pour la patiente

La technique de mammographie numérique plein champ permet une visualisation immédiate des clichés, évitant ainsi les clichés ratés ou la reconvocation de la patiente pour des clichés complémentaires. La compression du sein pour une meilleure qualité des examens, en particulier pour les seins denses, est encore nécessaire, mais semble, moins intense et moins douloureuse pour les patientes. Concernant l'irradiation, s'il est vrai qu'elle est moindre en numérique sur la population en raison de la disparition des clichés ratés, cet avantage n'a pas encore été clairement prouvé à l'échelon individuel par rapport aux clichés conventionnels réalisés avec des couples films-écrans adaptés et un appareil de mammographie bien réglé.

Au total, la mammographie numérique représente un progrès pour le diagnostic des microcalcifications et pour l'exploration des seins denses.

Evaluation des microcalcifications(bénin, suspect, malin)

Technique

Toutes les classifications radiologiques visant à parfaire le diagnostic des microcalcifications sont basées sur une sémiologie radiologique fine. Il est donc fondamental que les clichés radiologiques soient d'excellente qualité. Tous les foyers de microcalcifications doivent être étudiés sur deux incidences orthogonales, incidence latérale et cranio-caudale, avec des clichés agrandis et localisés [14].

Il est indispensable d'étudier la partie profonde de la glande mammaire pour l'étude des microcalcifications profondes par une traction du sein suffisante. Enfin, il faudra souvent utiliser des clichés plus « artisanaux » comme par exemple des clichés tangentiels pour prouver la topographie superficielle des microcalcifications sous cutanées. Il est indispensable qu'à l'issue du bilan mammographique une analyse sémiologique descriptive objective des microcalcifications et du foyer, soit fournie sur le compte rendu radiologique, ainsi qu'une quantification et une localisation topographique des microcalcifications dans le sein.

Classifications et sémiologie

Les microcalcifications ont depuis très longtemps été associées au diagnostic de cancer du sein (Leborgne 1949). Gros, en ayant mis au point le premier mammographe moderne a permis une bonne visualisation des microcalcifications sur les mammographies. Deux axes de progrès ont pu être réalisés et de façon combinée : une meilleure approche sémiologique des microcalcifications et une amélioration des techniques de mammographie.

Le Gal en 1976 et 1984 [15] présentait une classification radiologique basée sur l'aspect radiologique des microcalcifications (disposition, régularité des contours, des formes, des tailles et des densités) avec une évaluation croissante de la prédictivité de malignité. Cette classification admise et actuellement encore très utilisée, présente quelques points faibles en particulier, elle ne tient pas compte de la forme et du nombre des foyers de microcalcifications. Lanyi, à partir des travaux sur le mécanisme de formation des microcalcifications, a proposé une classification basée sur la théorie du moule [16] : la forme des microcalcifications dépend de l'endroit où elles ont été formées.

Il distinguait ainsi les microcalcifications rondes, bénignes à point de départ lobulaire et les microcalcifications allongées, associées à des lésions malignes d'origine galactophorique. Malheureusement, certaines microcalcifications avec forme arrondie sont associées à des cancers : carcinome lobulaire in situ, carcinome canalaire cribriforme, carcinome tubuleux.

Certaines pathologies bénignes se manifestent avec des microcalcifications de forme allongée : certaines calcifications débutantes d'un adénofibrome, lithiases galactophoriques, certaines mastopathies complexes. Lanyi a également insisté sur l'intérêt de l'étude de la forme, du nombre des foyers de microcalcifications ainsi qu'au polymorphisme des microcalcifications au sein d'un même foyer.

Principaux éléments sémiologiques diagnostiques

L'analyse de ces calcifications a pour but de déterminer le processus anatomo-pathologique qui les a engendré. Les critères les plus importants sont : la morphologie (des microcalcifications et leur distribution) , la taille , la densité et le nombre.

Forme du foyer : une disposition triangulaire « sommet orienté vers le mamelon » est suspecte.

Nombre de microcalcifications : le risque de lésion maligne augmente avec le nombre de microcalcifications : 0 % si moins de 5 microcalcifications [17], 30 % entre 10 et 30 microcalcifications, et 56 % à 72 % au-delà de 30.

Groupement étroit des microcalcifications : pour Le Gal plus de 10 microcalcifications dans une zone de moins de 5 mm correspond à un risque de 57% de lésions malignes.

Nombre de foyers : l'existence de foyers multiples correspond à un risque de 70 % de lésions malignes.

La découverte de microcalcifications situées au sein d'une surdensité évoque une lésion suspecte, qui pourrait être invasive. La surdensité peut-être de taille plus petite que le foyer de microcalcifications. La concordance entre la surdensité et les microcalcifications doit être vérifiée sur 2 incidences orthogonales.

La réalisation de nouveaux clichés en agrandissement, voire après compression, est très souvent nécessaire, en particulier il est indispensable chaque fois que l'on observe un foyer de microcalcifications de compléter les clichés par des agrandissements, tant l'amélioration de la valeur prédictive est importante.

La classification ACR [18] (American College of Radiologist, a pour but d'établir un score radiologique de malignité BI-RADSTM (Breast Imaging Reporting and Data System). La terminologie de l'ACR pour les microcalcifications est la suivante.

Classification BI-RADS selon l'ACR pour les microcalcifications mammaires

Catégorie 0 : Nécessité d'une imagerie complémentaire : Clichés en agrandissement, compression, autre incidence, échographie, comparaison avec les clichés antérieurs.

Catégorie 1 : Aucune anomalie : Surveillance de routine, Pas de calcification suspecte.

Catégorie 2 : Bénin ; Calcifications non suspectes mais nécessitant une description. Calcifications lobulaires (Type 1 de Legal), calcifications d'un adénofibrome, cytostéatonécrose : Surveillance de routine.

Catégorie 3 : Forte Probabilité de bénignité mais surveillance à court terme.

Catégorie 4 : Anomalie suspecte : une biopsie est recommandée.

Catégorie 5 : Forte probabilité de malignité

Classification en 3 groupes des microcalcifications malignes selon la classification ACR

Calcifications moulées : Calcifications de débris de nécrose extensive venant mouler la lumière canalaire : Carcinome in situ de haut grade.

Calcifications granulaires : Calcifications des débris de nécroses qui distendent les ascinis : Carcinome in situ de grade 2.

Calcifications poudreuses : Calcifications se formant dans la mucine sécrétée Carcinome in situ de grade 1.

Le nombre de microcalcifications pourrait être un bon signe prédictif d'invasion quand il est supérieur à 40 et associé à la biopsie à une lésion intra-canalaire de haut grade [19] (CIC HG + Micro > 40 : 48% vs CIC HG + Micro<40 : 15% ).

Evolution et surveillance

Dans tous les cas une comparaison avec des clichés antérieurs est toujours réalisée. A l'issue d'une analyse sémiologique précise des microcalcifications, si le risque d'être en présence de microcalcifications signal-symptôme d'une lésion maligne n'est pas suffisamment élevé, une surveillance peut alors être proposée avec un contrôle à 6 mois par des clichés centrés sur les anomalies, si possible avec des clichés en agrandissement. Mais la stabilité de ces images représente-t-elle un argument rassurant ? 25 % des cancers révélés par des microcalcifications isolées sont radiologiquement stables sur plusieurs mois et parmi ceux-ci, 88 % correspondent à des carcinomes canalaires in-situ, et 12 % déjà à des carcinomes canalaires infiltrants selon Lev-Toaff [20].

Inversement, le nombre de microcalcifications peut augmenter dans les lésions d'adénose ou dans la cytostéatonécrose. L'augmentation du nombre de microcalcifications témoigne donc d'un processus évolutif, mais ne permet pas de préjuger de sa nature bénigne ou maligne. La surveillance à court terme permet de se laisser du temps, pour une décision mais ne permet pas de laisser préjuger du type de lésions histologiques. L'évolutivité semble être un élément important si l'anomalie au départ est ambigue. Dans ce cas, n'est il pas plus logique de proposer initialement une biopsie plutôt que de recontrôler l'image.

A l'issue de ces étapes diagnostiques, il est nécessaire, dès que l'on constate l'existence de microcalcifications, d'avoir en tête une stratégie globale de prise en charge de cette lésion ou d'en discuter avec un confrère ou un comité multidisciplinaire.

Suivre à la lettre les recommandations du radiologue (si elles sont inexactes ou insuffisantes) n'est pas la bonne attitude, il faut idéalement se reposer la question de la conduite à tenir.

Il ne faut pas hésiter à demander un avis sur des images d'interprétation délicate.

Il ne faut pas se contenter de réfléchir à l'étape immédiatement suivante. En effet, cette attitude consiste à additionner les examens, les ponctions ou les biopsies, au lieu de définir d'emblée un objectif clair d'évaluation de la lésion et de son traitement.

Il n'est probablement pas anodin de multiplier les gestes invasifs tout en retardant la prise en charge des patientes.

Après la découverte de microcalcifications faut-il compléter l'imagerie ?

Schématiquement il peut s'agir d'une échographie, de nouveaux clichés en agrandissement ou avec compression, d'une numérisation des clichés, d'une IRM, d'une galactographie.

L'échographie mammaire

Récemment plusieurs publications soulignent l'intérêt de l'échographie dans le diagnostic des microcalcifications avec l'utilisation de sondes de très haute fréquence (>12 Mhz).

Soo [21] a étudié en échographie un groupe de 111 patientes avec microcalcifications suspectes qui devaient avoir une localisation par harpon pré-opératoire. 26 foyers (23 %) étaient visibles en échographie sous forme de masses avec microcalcifications ou canaux avec microcalcifications. Des différences statistiquement significatives étaient notées pour expliquer les différences de visibilité : la taille (23 / 9 mm p=0.0005), le regroupement en foyer (p= 0.038), avec distribution segmentaire (p = 0.012). Les lésions BIRADS 5 (p< 0.00003).

L'échographie permet-elle de différencier les foyers de microcalcifications bénins ou malins ? Dans le groupe de microcalcifications écho-visibles 18 (69 %) étaient malignes et 8 (31 %) étaient bénignes. Pour les foyers non visibles (85 lésions ; 80 patients), 18 (21 %) étaient malignes et 67 (79 %) étaient bénignes. VPN de l'échographie 79 %.

D'autre auteurs [22] confirment la visibilité des microcalcifications grâce à l'association à une masse dans 45 % des cas surtout pour les foyers de plus de 10 mm.

Les critères sémiologiques des masses sont ceux décrits par Stavros [23]. Une particularité doit être notée : si la présence d'un grand axe horizontale de la lésion est un bon signe prédictif de bénignité, concernant les lésions associées aux microcalcifications malignes, le grand axe peut être horizontal, en raison de leur développement à partir de structures galactophoriques allongées. Dans ces cas, un autre signe de suspicion est associé (contours irréguliers, anguleux, atténuation postérieure.

L'échographie permettra également lorsqu'une masse est visible, de guider une biopsie ou un repérage sous échographie. Mais cette attitude impose la certitude de corrélation topographique entre le foyer de microcalcifications et l'anomalie échographique. En cas de doute, la priorité sera donnée au guidage sous mammographie.

L'IRM mammaire

Classiquement l'IRM [24,25,26] a une excellente valeur prédictive négative et une très bonne sensibilité avec une mauvaise valeur prédictive négative. En ce qui concerne les lésions infra-cliniques, l'IRM est probablement utile dans les signaux fibreux ou dans la recherche de lésions associées inapparentes en mammographie ou en échographie. Par contre sa performance, en cas de microcalcifications, reste très médiocre.

La sensibilité de détection des DCIS par IRM est faible en raison de la taille et de la prise de contraste limité [27]. Liberman [28] sur une série de 427 dossiers avec prise de contraste en IRM et mammographie non contributive, a retrouvé 88 (21 %) prises de contraste de type canalaire avec 18 (20 %) CIC et 5 (6 %) carcinomes infiltrants (VPP 26 %).Pour pallier les difficultés de détection des microcalcifications par IRM, il a été récemment proposé un protocole d'examen expérimental de fusion d'images entre Mammographie et IRM après injection [29].

Les indications essentielles de l'IRM actuellement sur des lésions infra-cliniques sont la recherche de lésions multifocales, multicentriques ou bilatérales. C'est pourquoi la plupart des auteurs les réservent aux cas où il existe déjà au moins 2 lésions infra-cliniques mais il n'est pas impossible que dans l'avenir cet examen soit pratiqué en présence de toutes lésions malignes authentifiées de façon à disposer d'emblée d'un bilan complet.

Les biopsies des microcalcifications

Les microbiopsies : valeurs et limites

Les microbiopsies réalisées avec un pistolet automatique trouvent toute leur dimension dans l'exploration des lésions nodulaires. C'est un examen très fiable, facile permettant un diagnostic histologique. Elle utilise une aiguille de 16 Gauge ou 14 Gauge avec un pistolet automatique. Leur faible fiabilité diagnostique pour le diagnostic des microcalcifications a été souligné par de nombreux auteurs. Une série réalisée dans notre groupe, a exploré 443 foyers de microcalcifications avec 139 patientes opérées. Les résultats sont les suivants : Se 87 %, Sp 95 %, VPP 98 %, VPN 91 %, avec une surveillance de 12 à 48 mois. C'est la faible VPN qui représente la principale limite à l'utilisation des microbiopsies pour le diagnostic des microcalcifications en particulier pour affirmer la bénignité des foyers de microcalcifications et de stopper les explorations.

Ces limites peuvent avoir plusieurs origines :

– Les prélèvements sont sériés mais ne sont pas forcément jointifs, à l'origine de faux négatifs pour les petites lésions ciblées.

– La taille des prélèvements parfois inférieure à 2 mm de diamètre peut représenter pour l'anatomo-pathologiste des difficultés diagnostiques aussi bien pour la pathologie bénigne que pour le diagnostic différentiel entre les hyperplasies atypiques et certains carcinomes intracanalaires.

– Plusieurs équipes ont montré qu'une sous-estimation des critères histologiques était possible sur les microbiopsies, mais jamais de surestimation. En cas de résultats de microbiopsies en faveur de lésions d'hyperplasies atypiques, une biopsie chirurgicale diagnostique sera toujours de mise.

– La qualité des prélèvements qui ont un aspect très fragmenté en particulier pour les seins avec une forte composante adipeuse.

Les microbiopsies du sein réalisées avec un pistolet automatique et une aiguille de 14 Gauge ont montré leur intérêt stratégique, en particulier pour les foyers de microcalcifications étendus, ACR5, pour la réduction des temps opératoires. (VPP 98 %).

Les macrobiopsies (Mammotome®)

De nouvelles techniques alternatives de biopsies sont apparues : Les macrobiopsies, biopsie mini-invasive avec aspiration, système Mammotome" (Biopsys Ethicon Endo-surgery du groupe Johnson & Johnson). Ce système permet de combler en grande partie les limites sus décrites des microbiopsies : moindre sous-estimation des lésions atypiques et la valeur prédictive négative de 91 %. Ce système permettant l'exérèse « complète » de l'image radiologique permettrait d'améliorer très significativement la valeur prédictive négative. L'exérèse complète d'un « signal radiologique » peut-elle être considérée comme « suffisante » si le résultat est totalement bénin ?

A l'inverse, la découverte de lésions malignes ou même hyperplasiques atypiques doit conduire à élargir l'exérèse car des foyers néoplasiques (radiologiquement muets) peuvent être découverts à distance du « signal » radiologique [30].

Le Mammotome® permet de réaliser en ambulatoire des biopsies mammaires rapides, fiables, guidées par stéréotaxie sur table dédiée numérisée avec des prélèvements de meilleure qualité que ceux obtenus en microbiopsie et permet ainsi de mieux caractériser les tumeurs mammaires. Nous utilisons cette technique de Mammotome® depuis avril 1999 et à ce jour 1700 procédures ont été réalisées. Les biopsies de microcalcifications représentent sous stéréotaxie 97 % de nos indications.

Avantages des macrobiopsies pour le diagnostic des microcalcifications

Ces techniques de macrobiopsies assistées par aspiration permettent :

1. Des prélèvements de très bonne qualité pour l'interprétation,

2. Une quantité plus importante de tissu prélevé : 95 mg avec une aiguille de 11 Gauge,

3. 20 mg avec une aiguille de 14 Gauge. Et environ 300 mg pour les aiguilles de nouvelle génération de 8 Gauge.

4. Des biopsies relativement moins traumatisantes permettant de multiplier les prélèvements (14 à 21 prélèvements) par rotation sans nouvelle pénétration de l'aiguille et en limitant les risques d'hématome du fait de l'aspiration continue lors des prélèvements.

5. Dans le cas des petits foyers de microcalcifications (< 10 mm) l'exérèse complète de celui-ci est possible dans 64 à 67 % des cas et de 72 % des cas pour les foyers de moins de 5 mm.

6. L'absence de difficultés d'interprétation mammographique ultérieure.

7. La possibilité de laisser en fin de procédure un clip opaque pour guider une reprise chirurgicale.

8. Une nette diminution des sous-évaluations des lésions.

Les limites des macrobiopsies assistées par aspiration

Afin de mieux sélectionner, les patientes pour macrobiopsie de microcalcifications, une consultation pré-biopsie est effectuée permettant l'évaluation de la Faisabilité technique ainsi que l'Eligibilité en évaluant l'indication et les résultats escomptés dans la stratégie globale de prise en charge. Cette éligibilité est réalisée au mieux après discussion multidisciplinaire. Au cours de cette consultation nous évaluons le degré d'urgence médicale de la procédure (Proportionnelle à l'ACR).

L'information patiente concernant la procédure est donnée à la patiente au cours de cette consultation de faisabilité.

1. En cas de lésions malignes : lésions résiduelles de carcinomes in situ ou invasives sont retrouvées dans 73 % des cas, malgré l'exérèse complète des microcalcifications.

2. L'aspect et la répartition des lésions en mammographie : microcalcifications diffuses et peu nombreuses avec un ciblage peu précis voire impossible.

3. La topographie de certaines lésions (prolongement axillaire, lésions très superficielles ou profondes en avant de la paroi thoracique) ou des seins trop plats en compression (30mm minimum)

4. Des microcalcifications trop fines pour être visualisées.

5. L'impossibilité d'évaluer précisément la taille d'une lésion, ni les limites d'exérèse.

6. Le coût du matériel (tables dédiées et sondes de prélèvements).

7. La prise en charge actuelle de l'acte par l'assurance sociale. Ce dernier point essentiel devrait très prochainement être solutionné, la première étape d'inscription de l'acte à la nomenclature ayant été réalisé.

Principaux incidents constatés dans notre expérience

Ils sont rares et sans gravités.

1. Le risque d'hématome en cas de compression insuffisante.

2. La présence d'une suffusion hémorragique immédiate, rendant parfois difficile l'évaluation de la lésion résiduelle. Un contrôle au 8ème jour est réalisé.

Indications « actuelles » des macrobiopsies

En cas de lésion probablement bénigne : confirmer ce diagnostic avec une fiabilité proche de la chirurgie. Cette procédure pourrait dans 80 % des cas éliminer complètement le signal symptôme en cas de bénignité et éviter toute intervention chirurgicale.

En cas de foyer ambigu : permettre un diagnostic de bénignité avec une valeur prédictive négative supérieure à 95 % des cas et opérer 60 % à 70 % de cancer (actuellement 30 à 40 %).

En cas de forte suspicion de malignité : réduire le nombre de temps opératoires.

Indications des biopsies par Mammotome® des microcalcifications en fonction de l'ACR.

ACR4 représente la meilleure indication de Mammotome®

ACR2 ne sont pas une indication de Mammotome®

ACR3 représente une indication limite, qui doit être discutée au cas par cas. La notion d'antécédents familiaux ou l'utilisation de THS incite à une plus grande prudence à la recherche d'une lésion débutante ou d'un facteur de risque histologique.

ACR5 est une indication stratégique. La biopsie doit être effectuée après validation du chirurgien qui réalisera la chirurgie éventuelle.

Dans notre équipe les biopsies des microcalcifications surtout isolées représentent la meilleure cible et indication des macrobiopsies 96.4 %. Les résultats après 4 années d'expériences sont les suivants : Bénins 62.5 % Hyperplasie Atypique 8.7 % Malin 27.6 % et Echecs 1.2 %.

Validation des résultats après Mammotome®

L'évaluation des résultats est un moment essentiel dans la prise en charge des biopsies de microcalcifications. Ces critères de qualité doivent être systématiquement validés. Un cahier des charges précis doit être respecté en particulier dans la validation du circuit clinicien/Radiologue/Anapath/Chirurgien/ patiente.

1. Résultats histologiques significatifs et concordant avec l'image initialement explorée (ACR initialement proposé)

2. Présence de microcalcifications au niveau des radiographies de prélèvements et sur les prélèvements.

3. Reprise chirurgicales en cas de lésions frontières (HCA,HLA), Néoplasie Lobulaires (CLIS), lésions papillaires, radial scar [32].

4. L'évaluation sur des clichés post-mammotome du résidu calcique ainsi que la présence en cas d'exérèse complète du foyer de microcalcification d'un clip de repérage. Ce clip permettra en cas de reprise chirurgical d'orienter le chirurgien et l'anatomopathologiste de repérer le site de biopsie en cas de résultats bénins.

5. Un contrôle 6 mois après la biopsie recherchera des modifications cicatricielles exceptionnelles ainsi qu'un résidu calcique non détecté du fait de suffusions hémorragiques, voire d'un hématome.

3. Les systèmes de Biopsie-Chirurgicales sous stéréotaxie

Les systèmes de biopsie exérèse stéréotaxique (Abbi® ou Site select®) sont des procédures ambulatoires radiologiques et chirurgicales combinant le repérage stéréotaxique d'une lésion et son exérèse en un seul fragment, sous forme d'un cylindre. Cette technique déjà répandue aux Etats-Unis est en train d'être utilisée progressivement en France. Elle se compose d'une table radiologique dédiée à la stéréotaxie et d'un instrument chirurgical de prélèvement (Canule de 15 mm).

Il s'agit d'un instrument à usage unique. Cette technique grâce à son exérèse monobloc est séduisante en particulier pour l'évaluation de la taille de la lésion et de la qualité des marges. Outre les limites techniques plus importantes que le Mammotome®, il existe un écueil important. Plusieurs publications retrouvaient des limites non saines et lésions résiduelles entre 60 et 75 % des cas [33,34,35].

Ainsi les indications actuelles, mais qui dans l'avenir pourront évoluées (utilisation de canules de plus gros diamètre 22 mm et recoupes systématiques) peuvent être résumées :

– Foyer de microcalcifications n'excédant pas 10 mm et jusqu'à 15 mm si la probabilité de bénignité est forte. Dans ce cas la question qui doit être posée est celle des avantages ou plutôt des inconvénients par rapport à une biopsie par Mammotome ?

– Petit foyer suspect (ACR5) très évocateur de malignité, de moins de 10 mm, de type plutôt intra-canalaire, chez une patiente présentant des risques chirurgicaux. Ce geste complété par une étude du ganglion sentinelle laisse présager de la chirurgie à minima du futur...

L'exérèse chirurgicale « classique »

Un certain nombre de lésions mammaires non palpables nécessiteront, un geste d'exérèse chirurgicale. Les indications de chirurgie diagnostique pour foyer de microcalcifications ont actuellement diminué en raison des possibilités de biopsies stéréotaxiques. La chirurgie reste un temps essentiel pour la prise en charge thérapeutique d'une lésion mammaire découverte par des microcalcifications.

Le repérage pré-opératoire d'un foyer de microcalcifications est le plus souvent indispensable.

Le Repérage mammographique

Repérage externe, moins employé, il consiste à réaliser deux clichés orthogonaux avec mesure de la distance de la lésion par rapport au mamelon, l'intersection de ces deux axes se situant à l'aplomb de la lésion.

Mise en place d'un harpon. On emploie généralement une aiguille de 20 G, avec un hameçon métallique en V ou en X, dont l'extrémité renforcée permet au chirurgien de mieux sentir le fil.

La radiographie de pièce opératoire

La pièce opératoire est orientée. Les radiographies doivent être réalisées en per-opératoire afin de vérifier la présence des microcalcifications. Elle est comparée aux mammographies pré-opératoires et aux clichés de repérage afin de vérifier que l'exérèse a bien porté sur le foyer repéré, et qu'elle paraît correcte. Si le foyer est situé en bordure de la pièce, des recoupes seront effectuées (il est intéressant dans ce but de réaliser dans certains cas une radiographie de pièce dans 2 incidences différentes).

Même si la chirurgie reste le « Gold standard » la fiabilité diagnostique n'est globalement pas de 100 %. Une évaluation critique du geste chirurgical est donc toujours de rigueur. Les faux négatifs existent et doivent être systématiquement recherchés. Il faut donc se donner les moyens de rétablir le diagnostic à court ou moyen terme par des examens de contrôle d'emblée prévus. Ces contrôles doivent être « préventivement » explicités à la patiente et à son médecin traitant.

A titre d'exemple l'exérèse des microcalcifications (même si elles paraissent toutes présentes sur la radiographie de la pièce d'exérèse) est complétée par un cliché de contrôle 3 à 6 mois après l'intervention (selon l'aspect et l'histologie).

Autres facteurs important dans la prise en charge des microcalcifications

Bien entendu l'évaluation du risque de malignité de l'image est combinée aux facteurs de risque individuels de la patiente.

Sans entrer dans les détails, rappelons que les principaux facteurs sont :

1. Les antécédents familiaux (en particulier si multiples et au premier et au second degré)

2. Les antécédents personnels à fortiori s'il s'agit de lésions malignes ou de lésions d'hyperplasie avec atypie

3. Nous avons déjà évoqué la question du traitement hormonal substitutif qui même s'il ne constitue pas d'emblée un facteur de risque, n'en constitue pas moins un facteur de préoccupation légitime du médecin et de la patiente. C'est pourquoi en pratique de nombreuses lésions ACR3, malgré leur forte présomption de bénignité sur l'imagerie, sont explorées par un geste complémentaire (cyto-histologique) pour confirmer la bénignité.

Au terme de cette première étape on dispose d'une évaluation du risque liée a l'aspect de la lésion infra-clinique et du contexte de la patiente.

Dès lors et après avoir expliqué tous ces éléments à la patiente, les étapes précédentes doivent aboutir à la proposition d'une stratégie diagnostique, qui doivent être clairement définies, décrite dans la conclusion du Compte rendu radiologique du radiologue et le dossier clinique de la patiente. Ces éléments écrits sont essentiels, car en cas de necessité médico-légale, ils aideront le médecin à prouver la réalité de l'information qu'il a donné à la patiente.

Conclusion

La mise en place des stratégies actuelles de dépistage (de masse ou individuelle) conduira de plus en plus à la découverte de lésions infra-cliniques, en particulier des microcalcifications. Cette découverte, toujours angoissante pour la patiente (et parfois pour le médecin), doit être gérée par une stratégie adaptée à chaque situation pour rester le moins délétère et le plus efficace pour la patiente. La découverte de microcalcifications doit toujours représenter un évènement important et doit conduire à un certain nombre de questions. Ces clichés réponde-t-ils à tous les critères de qualité.

Ces calcifications sont elles récentes ou anciennes, évolutives. Il faut savoir classer certain foyer de microcalcifications comme bénins identifiés (ACR2) et ne pas poursuivre les investigations. Dans d'autres cas il sera necessaire de proposer, rarement une surveillance à court terme, mais plus souvent une biopsie. L'introduction des classifications radiologiques et l'amélioration de l'imagerie a permis de rendre plus objective cette stratégie de choix.

Par contre la multiplication des techniques explorations disponibles a également conduit à une inflation d'examens parfois coûteux et inquiétants pour la patiente avec un risque de déboucher sur une sur-surveillance inutile. C'est tout le problème de la sensibilité des examens et de leur spécificité qui est posé à travers ces choix.

Dans cette démarche l'utilisation de conduite rigoureuse et la mise en place de structures multidisciplinaires permet de prendre une décision collégiale sans perdre en sensibilité (c'est à dire en traitant des lésions de plus en plus précoces) de ne pas laisser se développer une inflation d'examens inutiles.

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