Quelle pertinence pour la destruction de l’endomètre ?

Jacques SALVAT

Les hémorragies génitales sont fréquentes et affectent 20% des femmes en période de reproduction (Stabinski 1999). Elles sont souvent d’origine utérine. Les ménorragies perturbent leur qualité de vie. Les ménorragies seraient le motif de consultation de 2/100 femmes par an par généraliste (Rees 1996). Elles occuperaient 2/3 du temps des spécialistes et affecteraient 10 à 15 % des femmes. Elles sont souvent sans cause évidente ( Abberton 1999, Engström 1999) .

La périménopause est une période préférentielle de survenue (avec la puberté). A cet âge, le désir de grossesse et les causes gravidiques sont plus rares. La grossesse peut être méconnue ou encore désirée et il faut y penser même après 40 ans. Les cancers et les causes cervicales sont fréquents. Il faut les éliminer. Leur diagnostic et leur traitement sont très différents.

Les ménorragies de cause bénigne, après 40 ans sont un symptôme mieux analysé. Le nombre de protections est un critère d’alarme classique lorsqu’il dépasse 6 par 24h. . Il est insuffisant pour une analyse fine. Les échelles visuelles de Higham (Tableau I), complétées par le nombre de levers nocturnes apportent une quantification clinique plus précise corrélée aux méthodes de quantification des ménorragies. La sensibilité et la spécificité des échelles visuelles sont de plus de 80%. La VPP est de 86% et la VPN de plus de 85%. Il y a discordance entre les plaintes et la réalité. 49% des patientes (n=207) qui se plaignaient de règles abondantes avaient effectivement un volume objectif au-dessus des critères objectifs (Higham 1999). Les patientes qui jugent leurs règles normales ont parfois une hyperménorrhée.

L’endomètre est accessible par des moyens pas ou peu invasifs. L’échographie vaginale reconnaît la déformation de la cavité utérine par des lésions sous-jacentes (polypes, myomes, et même adénomyose) . L’épaisseur totale de l’endomètre est mesurable au cabinet par l’échographie vaginale. Le diagnostic probable d’hyperplasie ou d’atrophie de l’endomètre est plus facile. Les aspects morphologiques de l’endomètre peuvent être précisés de façon ambulatoire par l’hystérosonographie ou par l’hystéroscopie sous liquide. La pipelle de Cornier ou un curetage biopsique apportent l’histologie. Un bilan de coagulation élimine les troubles de la crase. Un dosage de TSH élimine les endocrinopathies thyroïdiennes.

Les lésions qui affectent l’endomètre et l’utérus sont variées. Elles peuvent être organiques, fonctionnelles ou associées. L’efficacité d‘un traitement sera très différent si tous les éléments pathologiques sont pris en compte. (Ex l’hystérectomie traite l’adénomyose qui dépasse l’endomètre et atteint le myomètre).

Les traitements sont d’importance, de tolérance et de risques inégaux.

Les traitements médicaux (pilules à 20 et 15 gammas, progestatifs, anti-fibrinolytiques, anti-inflammatoires, agonistes de LH-RH) ont été proposés. Ils sont parfois contrindiqués.

Les stérilets actifs (Mirena*) ont l’intérêt de la simplicité et d’une certaine innocuité. Ils gardent des contrindications. Leur efficacité est variable et leurs échecs sont possibles.

L’hystérectomie peut se discuter. 28 à 42% des hystérectomies seraient pratiquées en raison d’hémorragie. Les ménorragies sont la deuxième cause d’hystérectomie après l’endométriose ( Treloar 1999). Certains n’hésitent pas à proposer une hystérectomie d’emblée. L’hystérectomie est perçue positivement par les patientes (Pour 283 hystérectomies étudiées, 94% des patientes étaient satisfaites (Roberts 1996),). L’hystérectomie ne doit pas être considérée comme la solution de dernier recours. Les hystérectomies règlent des problèmes associés aux ménorragies (Higham 1995). L’existence d’une stérilisation majore le risque ultérieur d’hystérectomie ( Hillis 1995). L’hystérectomie pour ménorragies de cause bénigne est suivie d’une diminution significative : 2 à 4 fois moins de troubles psychiatriques dans trois études différentes (Garth 1995). L’hystérectomie donne une satisfaction immédiate. Elle arrête les hémorragies. Elle supprime la prise des médicaments. L’hystérectomie a des effets négatifs. Nul ne peut nier que l’hystérectomie ait, surtout sur certains terrains, une morbidité, une mortalité. Enfin elle impose une convalescence prolongée, un vécu castrateur chez certaines femmes, finalement un coût supérieur.

L’embolisation a été rapportée dans les myomes associées aux ménorragies (Ravina). C’est un nouveau traitement « conservateur ». Les résultats sont satisfaisants. Une étude rapporte 300 cas de myomes avec 4,7% d’aménorrhée (Berkowitz); une autre étude rapporte 305 femmes avec myomes symptomatiques et 92% de contrôle des hémorragies ( Hutchins FL. J AAGL Aout 1999). L’embolisation vient d’être proposée dans les adénomyoses ( Lee WH AAGL 1999).

Les traitements endo-cavitaires sont une approche « a minima » ( Jennings J. C.). Ils constituent une autre révolution. De nombreuses méthodes de destruction de l’endomètre existent (preuve qu’aucune n’est parfaite). La pertinence pour une thérapeutique, c’est la qualité. Elle implique l’analyse de l’efficacité comparée aux méthodes existantes. La destruction de l’endomètre peut-elle remplacer les traitements médicaux, le stérilet actif, l’embolisation ou l’hystérectomie ? Quelles sont les différentes méthodes disponibles avec leurs avantages et leurs inconvénients ? Quand doit on envisager la destruction de l’endomètre ? Quels sont les résultats ? La destruction de l’endomètre doit être comparée aux traitements existants.. Il doit y avoir une efficacité supérieure ou égale, moins de complication, moins de risque. La durée opératoire, le séjour et la convalescence doivent diminuer. Quelle est la durée de l’effet bénéfique ? La destruction de l’endomètre peut-elle être répétée en cas d’échec ? Enfin le coût est-il inférieur ? Notre but a été de faire le point sur ces questions.

Nous avons revu la littérature pour recenser et évaluer les différents agents physiques utilisés, leurs résultats, leurs complications. Afin d’actualiser au mieux les connaissances, nous avons utilisé le dernier rapport du congrèsb de l’American Association of Gynecologist Laparoscopist (AAGL). (Nous avons exclu les radiations ionisantes, prohibées pour cette pathologie bénigne).

Des examens préalables sont nécessaires avant tout traitement endocavitaire (frottis, examen

clinique, échographies, biologie (NF, BHCG, coagulation, TSH ). Les procédés destructeurs sans histologie impliquent tous un examen histologique préalable de l’endomètre (pipelle de Cornier, hystéroscopie diagnostique, curetage diagnostique).

L’amincissement de l’endomètre avant destruction renforce-t-il l’efficacité des traitements endo-cavitaires ? Un traitement préparatoire médical (19 norprogestérone, promegestone, danatrol, agonistes de la LH-RH) ou un amincissement mécanique (curetage ou aspiration) ont été proposés. Le traitement médicamenteux préalable par agoniste de GnRH est controversé. Pour certain il est inutile (Lissak AAGL 1999). Pour d’autre, après étude randomisée de 100 cas ( Vilos GA AAGL 1999), il serait plus efficace que le curetage.

Une revue des différentes techniques a été effectuée (Overton C). Le procédé idéal doit être simple, efficace, à moindre risque et à faible coût...

Le curetage appuyé à la curette fenêtrée abrase le myomètre adjacent. Le curetage simple est insuffisant.

Un temps diagnostique hystéroscopique avec curetage préalable nous semble plus prudent, même si un auteur (Franchini M AAGL 1999) propose la résection d’emblée dans les hémorragies abondantes. En urgence il rapporte 26 cas qu’il a traités d’emblée. 1 cancer a été détecté et secondairement traité. Les autres 25 cas ont eu une évolution simple avec un recul de 14 mois. Un seul temps diagnostique et thérapeutique a été effectué avec anatomo-pathologie des copeaux. 

L’anesthésie est loco-régionale ou générale. Une dilatation préalable a été utilisée par certains (Dilapan *). Nous dilatons juste avant la résection sans dépasser la bougie N° 9. Une aspiration préalable peut diminuer le volume des copeaux, amincir l’endomètre et faciliter le geste.  Une hystérectomie secondaire sera parfois nécessaire en cas de découverte anatomo-pathologique de lésion néoplasique. Le risque est de perturber l’aspect des lésions et l’analyse de leur profondeur.

Ils doivent obligatoirement être précédés d’un prélèvement histologique de qualité.

Rollerball,

Il utilise l’énergie thermique et électrique. Ce procédé est avec la résection endo-utérine le procédé le plus employé dans le monde.

Ballonnets (Therma choice , Vestablate, Cavaterm.)

Il est possible d’intervenir sous anesthésie locale et sédation. Leur exécution est plus facile que les traitements précédents. La cavité doit être de forme régulière. Le risque opératoire est très diminué par rapport aux procédés de résection et au rollerball (risques électrique et métabolique lié aux fluides ont disparu).

Le temps d’exécution est très court : 2-3 minutes (Sharp 1995, Hodgson D AAGL 1999). La mise en œuvre sous anesthésie loco-régionale et locale serait possible , peut-être au cabinet.

Laser ND Yag (vaporisation, contact). Son principal défaut est son coût d’investissement. Les conditions draconiennes de sécurité rendent difficile la généralisation de son emploi.

C) Procédés en cours d’expérimentation

Ce procédé s’adresse plutôt à des lésions localisées, myomes de moins de 3 cm en position sous-muqueuse (15 cas (Bettochi S 1999), polypes de plus de 1,5 cm (Ceci,AAGL 1999).

L’étude de faisabilité et les premiers résultats sont insuffisants 63% de succès (Pitroff 1994). 12 patientes en avec Soprano system ( Sharp HT, AAGL 1999).

Ellit*,

Cette technique utilise un flash d’énergie thermique (Nd Yag laser) avec fibre adaptée à la forme de la cavité, réutilisable (J. Donnez). Le procédé est intéressant. L’appareillage est complexe.

L’hydrotherm-ablator (Goldrath)

L’eau à 90° est l’agent actif perfusée par simple gravité. Le traitement est précédé d’une hystéroscopie préalable et d’un traitement d’agoniste de GnRH de 2 mois ; 40 patientes ont été testées. Le procédé est ambulatoire (Cooper JM AAGL 1999). Le risque de brûlure doit être analysé.

Elle est plus rapide et serait aussi efficace que la résection avec rollerball ( Brill AAGL 1999). Le procédé appelé Novasure serait exécuté en 1 minute (Fortin CA AAGL 1999).

Elle a donné d’excellent résultats avec un fort taux d’aménorrhée ( Everrett 1999)

Certaines contrindications sont générales pour tous les procédés endo-cavitaires. La grossesse en évolution, les infections, les cancers, les états précancéreux (Garry 1995), les lésions annexielles sont des contrindications. Des contrindications peuvent s’ajouter selon chaque technique.

Elle est contrindiquée si l’utérus mesure plus de 12 cm , si l’adénomyose est étendue, s’il existe une adénomyose profonde (plus de 2,5mm (Mc Causland), plus de 4 mm (JC Boulanger),ou plus de 10mm (J-L Mergui)).

Certains nécessitent une dilatation préalable, d’autres pas. Ils ne doivent pas être utilisés dans les cavités cicatricielles (cela est discuté), trop petites (<4cm à l’hystérométrie), trop grandes (>10 cm), déformées par un volumineux myome . Ils ne s’appliquent pas aux polypes volumineux.

Les lésions organiques : l’hémorragie de cause organique justifie le traitement de sa cause : myomes sous-muqueux ne dépassant pas 4-5 cm, polypes.

Les traitements endo-cavitaires sont proposés après échecs des traitements médicaux de l’hyperplasie endométriale.

Les contrindications à l’hystérectomie sont d’excellentes indications de traitements endo-cavitaires : ménorragies avec un état de santé précaire contrindiquant la chirurgie même vaginale ( Grio 1999 ; Fang AAGL 1999 ;, 76 cas rapportés Enlan X AAGL 1999 ), ménorragies sous traitement anticoagulants. Certaines patientes veulent à tout prix conserver leur utérus. Une information objective préalable doit être donnée, leur expliquant la possibilité d’ échecs des traitements endo-cavitaires.

L’ adénomyose limitée en profondeur  à moins de 2,5 mm serait une indication (Mac Causland). L’adénomyose est une mauvaise indication, mais le taux d’échec de 9 à 14% prouve que les traitements endo-cavitaires sont efficaces (Mergui JL ). L’adénomyose en général est pour de nombreux auteurs une contrindication ( Kim D, AAGL 1999). . La structure psychologique de la patiente (P. Madelenat ) reste un élément déterminant du choix de la technique, traitement endo-cavitaire ou hystérectomie. A notre avis le traitement endo- cavitaire autorise parfois un sursis. L’hystérectomie qui n’était pas acceptée à 40 ans deviendra acceptable si les ménorragies récidivent quelques années plus tard..

Les traitements ont des résultats globalement estimés à 70 % avec 53 mois de suivi moyen pour 197 endométrectomies chez 186 patientes (Guyon 1997). Des études de cohorte ou des études randomisées comparatives ont été faites. Nous avons analysé les résultats selon les méthodes.

1. Résection endométriale :

C’est la méthode la mieux documentée.

ETUDES DE COHORTE

Nous ne sommes pas exhaustifs.

Dequesne 1983 71 2 78% 5 71%

Rankin1992400585%

Raiga199519680%

Istre199641290%

Larsen 1996106286%

Sculpher1996882,884%

Salvat 199661385%

Cravello 1996395 2,7 ans75,2%

Dequenne avait remarqué avec d’autres auteurs une dégradation des résultats dans le temps : 78% à 24 mois et 71% à 60 mois. Ce fait a été confirmé. Il a d’autant plus de chance de se confirmer que la ménopause va survenir tardivement, donc que la patiente est plus jeune au moment du traitement. 

Influence du type de lésions :

Herman en 1998 a rapporté le suivi de 270 patientes avec un recul de 4 ans. Il a constaté des résultats les moins bons (63% de succès) pour l’adénomyose, 82,7% pour les myomes, 94,4 % pour hyperplasie et 95 % pour les polypes.

Dans une compilation récente Mergui pour 2234 résections rapporte pour les résections 86% de succès observés de 4 mois à 6 ans.

ETUDES RANDOMISÉES

-abdominale: 88 résections  versus 97 hystérectomies abdominales avec un recul moyen de 2,8 ans. Tout est en faveur de l’hystérectomie abdominale : amélioration des symptômes prémenstruels, diminution des arrêts de travail, qualité de vie et satisfaction

sauf le taux de complications. Les résections ont 12% de risque de résection itérative, 16% de risques d’hystérectomies (Sculpher de l’équipe de Dwyer).

-vaginale : 41 résections versus 44 hystérectomies vaginales. Les résultats : satisfaction et qualité de vie sont supérieures pour l’hystérectomie vaginale. Pour les émotions et et la sexualité, il n’y a pas eu de différence.(Crosignani 1997).

- supracervicale par coelioscopie: les résultats de 69 résections versus 72 hystérectomies supracervicales par coelioscopie cas ont été évalués en moyenne à 29 mois . 81,2% de satisfaction pour la résection et 97,2% pour l’hystérectomie. Il y a eu 16% de récidives après résection,. Le coût de la résection a été inférieur. Il faut mieux sélectionner les indications de résection pour diminuer les récidives (Zupi A AAGL 1999).

La satisfaction, l’acceptabilité sont meilleures et les douleurs et les hémorragies sont moindres en cas de résection avec gosereline par rapport au traitement médical seul. Les résultats ont été significatifs (p<0,01) ( Cooper KC Br J Obstet Gynecol 1997 ; 104 : 1360-6).

Les résultats ont été identiques entre résection et levonorgestrel intra-utérin sur l’effet de diminution des hémorragies ( Istre O AAGL 1999) sans les risques opératoires de la résection.

2. Roller ball 

Deux études atteignent 2 ans de suivi.

- 90 cas avec 84% de succès pour un recul de 2 ans , et 3 hystérectomies (Vancaillie 1994).

- 61 cas avec 80% de succès pour un recul de 2 ans et 4 hystérectomies (Daniel 1992). La destruction peut être totale ou partielle exposant alors au risque d’hématomètre.

Le rollerball a une efficacité correcte, avec moins de risque pour les cornes utérines.

Plusieurs études sont rapportées depuis la première étude de Goldrath.

- 22 cas ; 95,5% de succès (Goldrath en 1981)

-484 cas ; 88% de succès (Ke 1989)

-2342 cas ; 93% de succès ; 1,8% d’hysterectomies (Erian 1994)

-524 cas ; 83,4% de succès (Garry 1995)

Dans une compilation de la littérature récente, Mergui rapporte pour 3828 laser NdYag un taux de 9I% de succès (extrêmes 6 mois à 10 ans)

Le laser NdYag a une bonne efficacité. L’investissement est lourd.

4. Ballonnets (Neuwirth , Singer, Vilos, Fernandez)

Voici quelques résultats des ballonnets.

ETUDE DE COHORTE

Auteurs an n complic. recul (mois) succès (%) hystérectomies

Singer 1994 18 0 6-34 83 (15)2

Genolet 1997 100 0 12(45)-24(7) 92 3

Fernandez 1997 273 5 hyperth. 12 (133) 85-91%

leuco-hématorrhées

Abbott 1999 50 2 endométr 16 (6-36) 93%

TOTAL 391 83-92% 5

- 123 cas de Vestablate* recul de 24 mois , 85% de succès, 11% d’échecs avec 2,4% d’hystérectomies et 3,2% d’endométrite ( Gallinat A, AAGL 1999).

- 300 patientes traitées par ballonnets , simple, rapide, peu dangereux

résultats à 1 an 85 à 91%, complications fièvre chez 5 patientes sur 273 patientes ; antibiothérapie (Fernandez)

- 200 cas de cavaterm de 15 minutes, 94% de succès avec un recul de 5 ans (Friberg (AAGL 1999)

En conclusion, on peut souligner la bonne efficacité des ballonnets.

ETUDE RANDOMISÉE

- une étude randomisée a donné des résultats excellents comparables (Corson 1999)

- 78 patientes : la technique du ballonnet Thermachoice serait effectuée plus rapidement, la convalescence serait plus courte l’intervention plus sûre, avec moins de complications; le degré de satisfaction et les échecs seraient similaires ; 70% de règles normales pour Thermachoice* et 88 % pour la résection avec 12 mois de recul ; 5% de traitement ultérieur (Busund (AAGL 1999).

- 275 ballonnets Thermachoice* versus rollerball. La durée a été de 3 minutes pou les ballonets. Il n’y avait pas de différence de résultats à 2 ans. Un peu plus d’hystérectomies dans le groupe rollerball pour douleurs chez des jeunes femmes (Loffer FD AAGL 1999).

-Le ballonnet Thermachoice serait techniquement plus facile à réaliser que la résection.

Cette technique est répandue en Angleterre. Sa réalisation technique serait excessivement rapide. Le coût ne serait pas prohibitif.

ETUDE DE COHORTE

Il existe une courbe d’apprentissage (Sharp AAGL 1999). La technique est réalisable sous anesthésie locale : 190 cas, 90% AL 10% AG, (C Bain AAGL 1999).Voici quelques résultats :

- 42 cas ; 87% de succès(Phipps 1990)

- 32 cas ; 84%de succès (Prior 1991)

- 1000 cas, étude multicentrique, résultats 80 %, 8 hystérectomies sur 10 évitées (Lewis BV 1995.

- 244 cas avec des résultats à 4 ans 82,5% de satisfaction (Sharp AAGL 1999)

- 266 cas 88% de satisfaction 46% d’aménorrhée à 6 mois.. Le traitement serait possible même avec myomes mais avec résultats un peu moins bons (83%) et 10,7% d’hystérectomies (Ellard MA AAGL 1999)

- 108 cas, à 3 ans 87,5% de satisfaction (Hodgson D AAGL 1999).

- 100 cas, à 6 mois, après danazol ou gosereline associés, satisfaction 91% ; convalescence courte : 75% travaillent après 7 jours ; 10% de complications mineures , 2 hospitalisations pour douleurs. ; 3% d’hystérectomies (Milligan M ( AAGL 1999)

Le nombre total réalisé en Angleterre est estimé à plus de 1000 cas (Feldeberg AAGL 1999)

ETUDE RANDOMISEE

- 248 patientes résultats comparables, un peu plus d’aménorrhée pour la résection. Les traitements ont été précédées d’une abrasion à la vacurette de 3 mm ambulatoire, 4 minutes, la technique est ambulatoire ( Cooper KG AAGL 1999).

- 40 cas 80% d’aménorrhée à 1 an (Fortin CA AAGL 1999)

- 10 cas, la technique serait réalisable sous neuroleptanalgésie (Mc Corvey R AAGL 1999)

- 128 cas, 75 à 1 an ; 94,7% d’amélioration ; 5,3% sans amélioration (Goldrath AAGL 1999)

- 32 cas, à 1 an, 100% de satisfaction, 1 hématométre, (Jimenez JS AAGL 1999)

- 18 cas , 2 injections d’agonistes un mois avant, eau à 90° pendant 10 minutes, à 12 mois, 94% de satisfaction avec 50% d’aménorrhée, 1 hystérectomie pour récidive des dysménorrhées (Römer T AAGL J 1999 6 : 265-268)

- 26 cas, 2 injections préalables d’agonistes de LH-RH, 87,5% d’aménorrhée à 18 mois ; 1 hystérectomie pour échec (Botacini 199 AAGL Journal aout 1999)

- 10 cas (Mc Millan L AAGL 1999)

- 67 cas, 63% de succès entre 3 et 8 mois (Pitroff 1994)

- 87 cas, la durée a été de 7 minutes, un flash global de la cavité utérine aboutit à 91% d’aménorrhée à 12 mois, 2 hématomètres cornuaux ( J Donnez AAGL1999)

Il n’y a pas d’énergie (mécanique, électrique, thermique, rayonnement, laser) sans risque.

Le taux de complications en 1997 est estimé à 2,5% à 4%. Les taux globaux comparés de complications sont illustrés par le travail randomisé de Dwyer de 1993. Le taux des complications de la résection est de 4% contre 47% pour les hystérectomies soit 10 fois plus.. Loffer en 1992 a recensé 4000 cas de résections et il a trouvé une morbidité de 4,3% avec une mortalité de 0,02% (pour l’hystérectomie abdominale, la morbidité a été de 43%  (x10) et pour l’hystérectomie vaginale de 24% (x6). La mortalité de l’hystérectomie est de 0,06-0,11%(x3 à 5) ;   0,086% pour l’hystérectomie abdominale (x4) et 0,02,7% pour l’ hystérectomie vaginale(identique)).

1. COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES

Le risque de perforation existe avec tous les procédés. Les risques liés au milieu de distension sont mécaniques et métaboliques. Les risques électriques sont majeurs avec la résection et le rollerball. Les risques de brûlures thermiques existent avec les ballonnets et l’eau chaude. La cryothérapie a peu de risque (en dehors de l’échec plus fréquent). La douleur post-opératoire doit être prévenue.

Les risques électriques de courant induit (Vilos GA, AAGL 1999) et les risques métaboliques doivent être prévenus. Les complications restent très inférieures à la fréquence des complications de l’hystérectomie.

Les complications per-opératoires seraient de 6% à 15% (O Connor Magos) ; 6,6% de complications hémorragiques ont été traitées par tamponnement. (Larsen J. S.1996

Ballonnets

L’allergie au latex peut imposer un ballonnet en silicone. La rupture du ballonnet , et la

rupture utérine sont exceptionnelles. Les leucohématorrhées, et les endométrites sont plus fréquentes et peuvent être prévenues par des antibiotiques prophylactiques ou curatifs.

B) COMPLICATIONS A DISTANCE

L’aménorrhée serait mieux acceptée par les anglo-saxonnes que par les latines

Des complications exceptionnelles (cancers de l’endomètre, grossesse) ont été rapportées et n’existent pas après hystérectomies.

L’échec. L’hémorragie récidivée après traitement médical, après traitement conservateur endo-cavitaire, n’exclut pas un traitement itératif conservateur. L’adénomyose est la source de nombreux échecs jusqu’à 37 % d’hystérectomies secondaires. Goldrath propose une prévention de l’adénomyose secondaire par 1’injection unique de 150 mg d’acétate de médroxyprogestérone en espérant une cicatrisation complète avant reprise de la menstruation (Goldrath AAGL 1999).

Assez souvent l’échec va imposer une hystérectomie secondaire.

Dans une compilation récente Mergui pour les 1885 cas où cela avait été précisé 69 hystérectomies secondaires soit 3,6%.

Dans la compilation de Mergui, pour 211 cas il y a eu 9 hystérectomies secondaires soit 4,3%.

123 cas de Vestablate* avec un recul de 24 mois , 2,4% d’hystérectomies

Dans une compilation de la littérature récente, Mergui rapporte pour 3828 Laser NdYag 68 hystérectomies secondaires soit 1,8%.

100 cas danazol ou gosereline : 3% d’hystérectomies (Milligan M ( AAGL 1999)

Le taux d’hystérectomies pour 44 cas :a été de4,5%

En conclusion les taux d’hystérectomies secondaires ont varié de 1,4 à 4,5%.

Coût

Le tableau suivant permet de comparer les coûts :

France AngleterreUSA (Cravello) (cités par Mergui)

hystérectomie7900 F(percoelio) 1100 livres 8833 §(abdo.)

hystérectomie vaginale 7900 F ; 8132 § résection 4.600 F . 790 livres 5159 §

Voici quelques opinions :

Le coût est infèrieur pour les résections même àdistance (53% à 4 mois et 71 % à 2,2 ans. - Sculpher 1993). Le coût est inférieur pour la résection comparée à l’hystérectomie (Pinion 1994). Le coût préopératoire est identique entre résection et hystérectomie abdominale. Le coût post-opératoire est supérieur et il est augmenté par les hystérectomies secondaires fréquentes dans sa série 13/85 (Brooks 1994). Le coût est inférieur de 58% pour les résections versus les hystérectomies vaginales (Vilos (1996) n=80). Le coût est inférieur pour les résections par rapport aux hystérectomies quelque soit la voie d’abord (Brumsted (1996)n=303).

Les ballonnets sont chers mais ils peuvent être pratiqués en ambulatoire et participent à la réduction des coûts ( Chadha AAGL 1999). Leur coût et leur faible recul sont les inconvénients actuels....

Il serait nécessaire d’avoir un registre avec enregistrement systématique des traitements des troubles menstruels (Farquhar, Mc Cune, Coulter). La bonne indication thérapeutique est le meilleur garant du succès. Les solutions chirurgicales, même endo-cavitaires ne doivent être envisagées qu’après un diagnostic précis, l’épuisement des effets des traitements les plus simples comme les progestatifs ou les antifibrinolytiques sans oublier les stérilets actifs aux progestatifs.

L’efficacité des traitements endo-cavitaires pour la disparition des hémorragies peut être évaluée à 70% à 5 ans. Les patientes doivent être prévenues de l’efficacité non absolue et surtout du risque de récidive des hémorragies après une période d’amélioration.

Les complications des traitements endocavitaires sont dix fois moins fréquentes que les complications d’une hystérectomie.

La gravité des complications des traitements endo-cavitaires peut être diminuée par l’utilisation des ballonnets qui ne s’appliquent que dans certaines conditions.

L’avis des patientes informées doit être recueilli.

Les coûts sont inférieurs à l’hystérectomie.

L’hystérectomie d’emblée sera préférée en cas de ménorragies associées à des lésions volumineuses, infectées, d’adénomyose, de lésions annexielles, de lésions cervicales associées, de récidives.

Dans tous les autres cas un traitement conservateur peut être discuté après 40 ans en signalant la possibilité d’aménorrhée, les échecs, la nécessité d’un geste itératif ou d’une hystérectomie de seconde intention. En définitive c’est la patiente objectivement informée qui décide...

ABSTRACTS FOR THE GLOBAL CONGRESS OF GYNECOLOGIC ENDOSCOPY 28tthannual meeting of the AAGL 1999 ; 6 s1 -s64

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