Infection par le VHC
et grossesse

Françoise DEGOS

La prévalence de l'infection par le VHC est de 1 % en France, sans prédominance masculine comme le VHB, et les modes de contamination en particulier la toxicomanie, expliquent que les problèmes liées au portage chronique du VHC soient fréquents chez les femmes en age de procréation (1).

1. Données virologiques

Le virus de l'hépatite C (VHC) est un virus à ARN, enveloppé, appartenant à la famille Flaviridae. Ce virus a été identifié en 1989 par biologie moléculaire. La visualisation du VHC par microscopie électronique n'est que récente. Le VHC présente une hétérogénéité génétique importante. Le taux élevé de mutations apparaissant au cours de la réplication virale est caractéristique des virus à ARN. Cette hétérogénéité génétique est à la base d'une classification en « génotypes » des différentes souches de VHC.

2. Données épidémiologiques,
cliniques et virologiques

La principale voie de transmission du VHC est sanguine, expliquant les contaminations par transfusion ou par partage de seringue chez les toxicomanes. La transmission par voie sexuelle est extrêmement rare, mais possible.

L'hépatite aiguë C est le plus souvent asymptomatique. Les lésions hépatiques sont dues à la réction immunitaire de l'hôte dirigée contre le virus.

Le risque de passage à la chronicité de l'infection par le VHC est élevé, de l'ordre de 80 %. L'hépatite chronique C a une activité

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modérée. Elle est associée à une augmentation modérée, souvent fluctuante, des aminotransférases sériques. Parfois, les valeurs des aminotransférases ne dépassent pas les valeurs normales.

Le diagnostic sérologique d'infection par le VHC est simple. Les anticorps anti-VHC sont détectés dans le sérum des patients à partir de réactifs utilisant des techniques immunoenzymatiques.

En cas d'hépatite aiguë C, la fenêtre sérologique, c'est-à-dire le temps nécessaire pour développer une réponse anticorps anti-VHC détectable, est en moyenne de 50 jours. Dans ce cas, la détection sérique de l'ARN VHC est indispensable. L'ARN VHC est le seul marqueur direct d'infection par le VHC. Sa détection fait toujours appel à des techniques de biologie moléculaire délicates. De ce fait ce test doit être réalisé par des laboratoires entrainés.

Le diagnostic d'hépatite aiguë C repose sur la détection des anticorps anti-VHC et/ou du génome du VHC (ARN VHC).

Le diagnostic d'hépatite chronique C repose sur les arguments suivants: lésions histologiques d'hépatite chronique, absence d'autre cause de maladie chronique du foie, présence d'anticorps anti-VHC, détection de l'ARN VHC par PCR.

3. Hépatite C, procréation et grossesse

L'hépatite chronique C n'est pas une contre-indication à une grossesse. Cependant, la grossesse ne peut être autorisée qu'en dehors des traitements anti-viraux habituels (Interféron A, Ribavirine). Toute femme traitée par ribavirine doit avoir un moyen de contraception efficace. La grossesse est formellement contre-indiquée pendant le traitement et pendant les quatre mois suivant l'arrêt du traitement. Il faut signaler que, chez un homme, le délai indispensable après la fin d'un traitement par Ribavirine, avant de procréer, est de sept mois.

Il existe peu de données concernant l'hépatite aiguë C survenant chez la femme enceinte. Il n'existerait pas de particularité clinique.

L'infection chronique par le VHC n'a pas d'influence délétère sur la grossesse. De même, l'hépatite chronique C n'est généralement pas aggravée par la grossesse. Une étude cas-contrôle a pourtant montré une aggravation relativement importante des lésions histologiques par la grossesse (2).

Chez la femme atteinte d'hépatite chronique C, il est fréquent de noter une normalisation des aminotransférases, pendant la seconde moitié de la grossesse, alors que, simultanément, la multiplication virale augmente (3). Cette diminution d'activité de l'hé

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patite pourrait refléter la relative immunodépression survenant au cours de la grossesse normale. Une augmentation de la prévalence des cholestases symptomatiques a été observée chez les femmes enceintes avec infection chronique par le VHC. Durant le post-partum, un « rebond » des aminotransférases sériques, avec des valeurs transitoirement supérieures à celles observées avant la grossesse, est fréquent (4). Une aggravation a priori transitoire des lésions histologiques peut suivre ce rebond.

4. Transmission materno-fœtale

Aucune donnée ne permet, actuellement, d'évaluer le risque de transmission materno-fœtale du VHC au cours d'une hépatite aiguë C.

Chez les femmes atteintes d'hépatite chronique C, la transmission du VHC a probablement lieu au moment de l'accouchement. Le rôle du mode d'accouchement (par voie naturelle ou par césarienne) sur le risque de transmission du VHC au nouveau né reste discuté et certaines études suggèrent une risque moindre de transmission en cas d'accouchement par césarienne (5), mais ce fait n'est pas retrouvé par tous les auteurs (6). Pour le moment il n'existe pas de recommandation admise par tous sur ce sujet. Chez les femmes enceintes infectées par le VHC, sans coinfection avec le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), la transmission materno-fœtale du VHC survient dans moins de 10 % des cas (7, 8). Le risque de transmission materno-fœtale dépend de la charge virale. Ce risque existe lorsque la charge virale est supérieure à 106 copies/ml. Cependant, il faut souligner que ce risque est faible, si on l'oppose au risque élevé de transmission materno-fœtale du VHB, chez les femmes enceintes avec réplication virale B. Chez les femmes enceintes coinfectées par le VHC et le VIH, le risque de transmission materno-fœtale du VHC est augmenté, de l'ordre de 15-20 %(5).

5. Infection du nouveau-né

Les enfants contaminés à la naissance ont une augmentation asymptomatique et modérée des aminotransférases sériques. Il semble que les marqueurs de multiplication du VHC (PCR) deviennent spontanément négatifs dans un tiers des cas. Pour les autres enfants, l'évolution de l'hépatite C est généralement très lente,

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bénigne dans la plupart des cas, mais le recul manque encore pour être précis sur ce sujet. Sauf exception, aucun traitement n'est proposé.

6. Diagnostic biologique

A. Diagnostic de l'infection maternelle

Les mêmes critères sont utilisés dans tous les cas : augmentation des aminotransférases sériques, lésions histologiques d'hépatite chronique, absence d'autre cause de maladie chronique du foie, présence d'anticorps anti-VHC, détection de l'ARN VHC par PCR.

B - Diagnostic post-natal de l'infection materno-fœtale

Le diagnostic d'infection par le VHC chez l'enfant repose essentiellement sur la détection de l'ARN VHC quelques semaines après sa naissance. Cet examen devra être répété. La recherche des anticorps anti-VHC chez l'enfant n'est d'aucune utilité avant le sixième mois, les anticorps anti-VHC détectés étant des anticorps d'origine maternelle. Par contre, l'existence d'anticorps anti-VHC chez l'enfant au-delà de six mois doit faire craindre une authentique infection materno-fœtale.

7. Traitement

Mère

Il faut rappeler que les traitements anti-viraux sont contre-indiqués au cours de la grossesse et de l'allaitement.

Bien qu'on ne puisse exclure la présence du VHC dans le lait maternel, l'allaitement maternel n'est pas contre-indiqué par les pédiatres et les hépatologues.

Prévention de la transmission materno-fœtale du VHC

Il n'existe pas, actuellement, d'immunoprophylaxie permettant d'éviter une éventuelle transmission materno-fœtale du VHC.

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Les règles d'hygiène qui doivent être recommandées sont le non partage des instruments pouvant mettre en contact le sang du sujet infecté avec le sang de l'enfant (objets de toilette, et en particulier les objets contondants).

Conclusion

La prévalence de l'infection par le VHC chez les femmes enceintes est d'au moins 1 %, et les problèmes liés à cette prise en charge sont fréquents. L'évolution de l'hépatite chronique C pourrait être modifiée par la grossesse qui serait susceptible d'aggraver les lésions histologiques. Le risque de transmission de la mère à l'enfant est inférieur à 10 % en l'absence de co-infection par le VIH, Le pronostic de l'infection néonatale par le VHC chez l'enfant semble pour le moment relativement bénin, mais des études à long termes sont indispensables pour déterminer précisément le devenir à long terme de ces enfants.

Bibliographie

[1]   GRANGé JD, ANTOINE JM, AMIOT X. Virus de l'hépatite C et grossesse. Gastroenterol Clin Biol 1999;23:1033-9.

[2]   FONTAINE H, NALPAS B, CARNOT F, BRECHOT C, POL S. Effect of pregnancy on chronic hepatitis C: a case control study. Lancet 2000; 356: 1328-9.

[3]   GERVAIS A, BACQ Y, BERNUAU J, MARTINOT M, AUPERIN A, BOYER N, KILANI A, ERLINGER S, VALLA D, MARCELLIN P. Decrease in serum ALT and increase in serum HCV RNA during pregnancy in women with chronic hepatitis C. J Hepatol 2000;32:293-9.

[4]   CHEN JD, CHUNG JL, KAO JH, CHEN DS. Post-partum acute exacerbation of chronic hepatitis in a hepatitis C carrier mother. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16:705-8.

[5]   GIBBDM, GOODALL RL, DUNN DT, HEALY M, NEAVE P, CAFFERKEY M, BUTLER K. Mother to child transmission of hepatitis C virus: evidence for preventable peripartum transmission. Lancet 2000; 356:904-7.

[6]   TAJIRI H, MIYOSHI Y, FUNADA S, ETANI Y, ABE J, ONODERA T, GOTO M, FUNATO M, IDA S, NODA C, NAKAYAMA M, OKADA S. Prospective study of mother to infant transmission of hepatitis C. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:10-4.

[7]   OTHO H, TERAZAWA S, SASAKI N, SASAKI N, HINO K, ISHIWATA C, KAKO M et al. Transmission of hepatitis C virus from mothers to infants. N Engl J Med 1994;330: 744-50.

[8]   ZANETTI AR, TANZI E, NEWELL ML. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. J Hepatol 1999;31:96-100.