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1996 > Gynécologie > Périménopause  Telecharger le PDF

Les métrorragies de la périménopause et leur prise en charge

C D'ercole , L Cravello , C. Bergeron , P. Lopes , C. Pelissier-Langbort , R. Rudigoz et B. Blanc

La périménopause est une période de transition débutant avec les anomalies cliniques et/ou biologiques annonçant l'approche de la ménopause et qui s'étend à l'année qui suit les dernières règles spontanées.

Le gynécologue est, durant cette période de transition, fréquemment confronté aux métrorragies. Ces métrorragies, pouvant être organiques mais étant fréquemment fonctionnelles, imposent des explorations dont la hiérarchisation, parfois délicate, doit faire l'objet d'une réflexion.

La comparaison des avantages et des inconvénients de l'échographie, de l'hystérographie, de l'hystéroscopie et du contrôle histopathologique, doit conduire à un arbre décisionnel adapté à chaque patiente.

L'échographie vaginale

Elle utilise une sonde haute fréquence de 5 à 7,5 Mhz, couplée éventuellement à l'échographie abdominale (en cas de lésion volumineuse).Elle permet une étude précise du myomètre et de l'endomètre. L'évaluation de l'épaisseur endométriale se fait en mesurant les deux couches de l'endomètre.

Elle est réalisée si possible en première partie de cycle et utilise un contraste liquidien si la cavité utérine n'est pas parfaitement visible ou pour préciser les caractères d'une lésion endocavitaire.

Une étude éventuelle de la vascularisation utéro-ovarienne en Doppler couleur peut être réalisée.

Les avantages de l'échographie vaginale sont les suivants :

Examen simple : complément direct de l'examen clinique qui peut être réalisé à n'importe quel moment du cycle y compris en période hémorragique.

Examen indolore, il explore l'endomètre, le myomètre, les ovaires.

Examen morphologique.

Les limites :

Examen opérateur et matériel dépendant.

N'explore pas les trompes.

Faux positif en cas de caillot intracavitaire.

Méconnaît souvent l'adénomyose.

Ne permet pas le prélèvement pour examen anatomopathologique

Les images observées sont les suivantes :

Atrophie : Endomètre fin hyperéchogène < 5 mm dans toute la cavité utérine.

Si la cavité n'est pas vue dans sa totalité : échographie avec contraste liquidien. Après la ménopause, appauvrissement de la vascularisation utérine avec diminution de flux diastoliques en Doppler couleur, puis flux diastolique nul.

Polype : Formation arrondie, ovoïde déformant pas ou peu la cavité. Petit allongé, souple, n'absorbant pas les ultrasons : polype muqueux ; arrondi, rigide, absorbant un peu les ultrasons : polypes fibreux.

Fibrome intracavitaire : formation arrondie intracavitaire, absorbant les ultrasons. Intérêt de l'écho avec contraste pour le contrôle après traitement endoscopique.

Cancer : Endomètre épais : 6 à 30 mm, homogène ou non, limites plus ou moins nettes.

Myomètre vascularisé, lésion vascularisée 8/10. Intérêt pour l'évaluation préopératoire de l'invasion myométriale.

L'hystérosalpingographie

L'hystérosalpingographie (HSG) demeure un examen complémentaire " actuel ", qui permet à tous les médecins, spécialistes ou non, d'affiner le diagnostic des saignements anormaux de la période périménopausique. Réalisé en ambulatoire, non agressif, cet examen radiologique, qui devrait être fait par le gynécologue, consiste à rendre opaque, par injection endo-utérine d'un produit de contraste faiblement iodé, toute la cavité utérine, depuis l'endocol jusqu'aux cornes, et les trompes, de bout en bout.

Réalisée en dehors des saignements, en phase folliculaire, le diagnostic de grossesse étant écarté, l'hystérosalpingographie permet d'éliminer d'emblée, aussi bien les lésions organiques de l'endocol que celles de la cavité utérine, que reconnaît un polype fibreux ou des diverticules d'adénomyose ou d'en suspecter les signes indirects. Mais son avantage est de permettre de visualiser la portion interstitielle des trompes, le bouquet d'endosalpingiose, la trompe dilatée en sac tosalpinx.

C'est un document de base, aisément réalisable, qui ne demande ni un matériel coûteux ou sophistiqué (sinon l'installation radiologique du radiologue ou de la clinique) ni une spécialisation particulière du gynécologue.

En revanche, son interprétation doit être rigoureuse. La numérisation des hystérosalpingographies ne semble pas apporter d'amélioration à la sensibilité de la technique.

Points faibles : moins aisément réalisable qu'une échographie pelvienne et endovaginale, cet examen ne " visualise " pas directement la lésion et ne permet pas son prélèvement comme pour l'hystéroscopie ambulatoire.

L'hystéroscopie

Sa réalisation doit être ambulatoire.

La miniaturisation du matériel : hystéroscope rigide de 2,5 mm-4 mm-5 mm, permet en effet de pratiquer cette exploration au cabinet du médecin sans anesthésie. Des prélèvements histologiques peuvent être faits en cours d'explorations. Ils sont orientés par l'hystéroscope.

Hystérofibroscope 3,5 mm.

Les points faibles :

Réalisation impossible en cas d'hémorragie importante.

Pas de visualisation de la trompe.

Les images observées sont les suivantes :

Atrophie de l'endomètre.

Visualisation parfaite et complète de la cavité utérine.

Evaluation excellente.

Hypertrophie de l'endomètre

Pas d'aspect spécifique : l'hystéroscopie permet d'affirmer une hypertrophie de l'endomètre, le diagnostic d'hyperplasie de l'endomètre est histologique.

Diagnostic d'hypertrophie localisée.

Fibrome et polype

Formation arrondie régulière, vascularisée de façon plus ou moins importante.

Mauvaise évaluation de la base d'implantation interstitielle du fibrome sous-muqueux.

Evaluation excellente de la situation du fibrome par rapport à la cavité et au myomètre.

Evaluation du nombre et du diamètre des lésions intracavitaires.

Cancer de l'endomètre

Plusieurs aspects sont décrits ; forme ulcérée, végétante, polypoïde.

Pas d'appréciation de l'atteinte du myomètre, le diagnostic d'envahissement en surface est par contre particulièrement facile. L'HSS permet le diagnostic des petites lésions.

L'anatomopathologie

Le frottis de l'endomètre

Le frottis de l'endomètre n'est pas un test adapté pour les patientes qui saignent dans la périménopause. La seule indication reste le cas des patientes où la biopsie est particulièrement difficile en raison d'une sténose de l'orifice externe.

Le frottis est un examen parfois utile pour évaluer l'efficacité d'un traitement substitutif chez des femmes asymptomatiques.

La biopsie de l'endomètre

Aspect atrophique à l'échographie : la biopsie confirme le diagnostic et n'est indispensable qu'en cas de persistance des symptômes.

Aspect hypertrophique à l'échographie : la biopsie diagnostique le plus souvent un aspect prolifératif persistant de la muqueuse ou une hyperplasie de l'endomètre sans atypie cytologique.

Lésion organique endocavitaire à l'échographie : la biopsie permet d'affirmer le diagnostic d'un polype, d'une hyperplasie avec ou sans atypie cytologique et d'un cancer de l'endomètre.

La biopsie à l'aveugle peut passer à côté d'un cancer de l'endomètre de petite taille ou d'une hyperplasie avec atypie cytologique focale, en particulier dans les lésions qui se développent sur une atrophie.

Hôpital de la Conception - Marseille.