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Ventouse obstétricale

D Riethmuller , P Schaal et R. Maillet

La ventouse obstétricale est un instrument de flexion, de traction limitée et de rotation induite.

Historique

L'idée d'utiliser la force que représente le vide n'est pas nouvelle.

le mot ventouse vient du bas latin : ventosa (cucurbita) littéralement : " courge pleine de vent ".

L'origine de l'utilisation de la ventouse obstétricale semble devoir être attribuée à Yonge de Plymouth (Angleterre) qui en 1705 décrivit un instrument en verre qu'il baptisa "vacuum".

  • Depuis de nombreux instruments furent proposés.

  • En 1954, Maltröm de Gothembourg (Suède) mit au point et utilisa le " vacuum extractor " dont le succès déborda bientôt son pays d'origine. Il est encore commercialisé (Établissements Lepine - 7 rue du Vinatier - BP 3008 - 69394 Lyon Cedex 03 Tél. : 04 78 54 68 69) et existe en 3 tailles (40 mm, 50 mm et 60 mm). La cupule est fabriquée en acier, son parfait usinage assure la coaptation par le biais d'un bourrelet mousse peu traumatisant pour le cuir chevelu du fœtus, mais elle présente deux inconvénients majeurs :

  • la disposition centrale et la rigidité du système d’aspiration gênait le positionnement correct de la cupule et provoquait un couple de forces dont la résultante pouvait entraîner une fracture du crâne fœtal ;

  • la hauteur excessive de la cupule diminuait la force de traction lorsque celle-ci était exercée obliquement

  • La ventouse actuelle :

La ventouse Minicup® est commercialisée par les établissements Collin-Gentile-Drapier.

Références : Établissements Collin, :

  • Ventouse Minicup
  • Æ 30 mm : 1 JL 50 05
  • Ventouse Minicup
  • Æ 40 mm : 1 JL 50 06
  • Ventouse Minicup
  • Æ 50 mm : 1 JL 50 07
  • Diaphragme pour ventouse Minicup
  • Æ 30 mm : 1 JL 50 15
  • Diaphragme pour ventouse Minicup
  • Æ 40 mm : 1 JL 50 16
  • Diaphragme pour ventouse Minicup
  • Æ 50 mm : 1 JL 50 17
  • Poignée de traction : 1 JL 50 20
  • Lacs de traction (x 6) : 1 JL 50 21
  • Tube de silicone (3 x 2 m) : 1 JL 50 22

Cet appareil facilement démontable et " remontable " est d'entretien facile (figure 1).

Figure 1 : ventouse obstétricale

La cupule en acier inoxydable existe en 3 dimensions : 3, 4 et 5 centimètres de diamètre, on parle de petite, moyenne et grosse ventouses.

Le profil de la cupule de faible hauteur (1,5 cm) facilite son introduction et sa mise en place.

La prise de vide latérale se présente comme un index (en dépression) permettant de connaître l’orientation de la présentation fœtale pendant la traction.

Les lacs de traction souples partent du centre, déprimé de la cupule. La poignée à laquelle ils aboutissent peut être placée à une distance réglable par rapport à la cupule. La direction de la traction peut s'effectuer dans l'axe désiré par l'opérateur.

L'intérieur de la cupule est garni d'un diaphragme perforé souple en élastomère de silicone.

L'aspiration par tube de silicone est reliée à une pompe électrique par l'intermédiaire d'un manomètre. On peut également utiliser comme outil de secours soit une pompe manuelle, soit une pompe à pied.

Rappel sur la pression atmosphérique

Torricelli en 1643 a démontré que la pression atmosphérique est sensiblement égale à 760 mm de Mercure (Hg).

L'unité du SI de pression est le pascal (Pa).

Le pascal ou newton par mètre carré (N/m2) est la pression uniforme qui, agissant sur une surface plane de un mètre carré, exerce perpendiculairement à cette surface une force totale de un newton.

Le bar vaut 105 Pa, le millibar (mbar) vaut 102 Pa.

La masse volumique du mercure étant de 13 600 kg/m3, la pression atmosphérique se calcule facilement en millibar :

Masse de 76 cm3 de Hg = 13 600 x 0,000076 = 1,033 kg

Poids en newton = 1,033 x g à 45° de latitude et au niveau de la mer : " g " ou constante de proportionnalité entre poids et masse est égale à 9,81) donc :

Poids en newton = 1,033 x 9,81 = 10,13 N/m2 soit 10,13 Pa = 1013 mbar = 1 kg/m2.

Pour mémoire, on retiendra qu'un millibar correspond à 1g/cm2 (mais ceci est un abus de langage, car le kg n'est qu'une unité de masse).

Caractéristiques physiques

La dimension de la cupule commande l'adhérence de celle-ci au cuir chevelu fœtal.

La surface d'un cercle étant égale à :

S

On obtient en fonction du diamètre de la cupule :

  • petite ventouse (3 cm de diamètre) :

S1 = 7,06 cm2

  • moyenne ventouse (4 cm de diamètre) :

S2 = 12,56 cm2

  • grosse ventouse (5 cm de diamètre) :

S3 = 19,63 cm2

Une dépression de 800 millibars, soit 0,8 kg/cm2 correspond à une pression de 800 mbar ou 800 g/cm2 exercée sur la surface libre de la cupule.

Cette pression rapportée à la surface des différentes ventouses donne :

  • petite ventouse : S
  • 1 x 0,8 = 5,64 kg
  • moyenne ventouse : S
  • 2 x 0,8 = 10,04 kg
  • grosse ventouse : S
  • 3 x 0,8 = 15,70 kg

Si la force de traction appliquée à la ventouse par l'opérateur devient supérieure à la pression ci-dessus indiquée : la cupule se détache.

Il faut savoir que la poussée utérine exercée sur un fœtus de volume normal varie de 7 à 9 kg et que la poussée abdominale varie elle de 10 à 14 kg. Un effort expulsif pousse le fœtus avec une force de 17 à 23 kg.

Si une grosse ventouse est utilisée, la force totale sera égale à : effort expulsif + force de traction (23 kg + 15 kg).

La patiente participe pour 60 % de la force totale et l’opérateur seulement pour 40 %.

L'adhérence de la cupule ; au cuir chevelu fœtal est due à la pression atmosphérique et les phénomènes de déformations, décrits par les différents auteurs ("chignon", "champignon"), ne sont qu'un effet secondaire et ne jouent qu'un rôle mineur dans le phénomène d'adhésion de la cupule.

Ceci étant établi, il est inutile de chercher à obtenir une dépression lente et progressive.

Celle-ci est obtenue en 2 temps :

  • dépression jusqu'à 200 millibars (0,2 kg) pour vérifier qu'aucun élément des parties molles maternelles (col ou vagin) n'a été aspiré entre la cupule et le fœtus.
  • suivie d'une dépression rapide jusqu'à 800 millibar (0,8 kg) et d'une mise en traction immédiate de la ventouse en synergie avec les contractions utérines et la poussée abdominale.
  • Le cuir chevelu fœtal est aspiré par la ventouse, ce qui provoque sa mise en tension. La zone d’action de la ventouse n’est pas située au niveau de sa zone de pose, mais à la périphérie du mobile céphalique (figure 3).

Scalp fœtal

La nature exacte des différentes couches du scalp fœtal (figure 2), leur connexion, leurs attaches et leurs zones de glissement sont importantes à connaître puisque c’est sur celui-ci que va s’exercer la dépression de la ventouse, qui, jointe à la traction peut entraîner des complications loco-régionales.

Figure 2 : anatomie du scalp fœtal

Première couche

La première couche est la peau qui est moins épaisse chez le nouveau-né que chez l’adulte, résistante, dense et couverte de cheveux.

Deuxième couche

La deuxième couche est le tissu sous-cutané immédiatement sous la peau, constitué d’un tissu cellulo-adipeux, traversé par des travées fibreuses épaisses et résistantes, anastomosées entre elles et qui s’étendent de la face profonde du derme à la face superficielle de l’aponévrose épicrânienne et du muscle occipito-frontal. Dans cette partie du tissu adipeux se trouvent des ramifications principales des vaisseaux et des nerfs. C’est dans cette couche que se trouve la bosse séro-sanguine.

Troisième couche

C’est un plan musculo-aponévrotique qui se trouve au-dessous du tissu adipeux sous-cutané, constitué par le muscle digastrique occipito-frontal et l’aponévrose épicrânienne. Le ventre postérieur de ce muscle est formé par les muscles occipitaux ; le ventre antérieur par les muscles frontaux ; le tendon intermédiaire est une membrane fibreuse dense appelée " aponévrose épicrânienne ". C’est le bord antérieur de cette aponévrose qui donne insertion aux muscles frontaux, et son bord postérieur aux muscles occipitaux ; sur les côtés, l’aponévrose donne attache aux muscles auriculaires et s’étend en s’amincissant sur la région temporale, et se continue avec le fascia superficialis de la région mastoïdienne.

La face superficielle de l’aponévrose et le revêtement conjonctif des muscles frontaux et occipitaux sont étroitement unis à la peau par les travées fibreuses qui cloisonnent le tissu cellulo-adipeux sous-cutané.

Peau + pannicule adipeux + aponévrose forment ainsi une couche unique appelée cuir chevelu.

Quatrième couche

La quatrième couche est un tissu cellulaire lâche situé entre l’aponévrose épicrânienne et le périoste. C’est une mince nappe de tissu cellulaire très lâche qui facilite le glissement du cuir chevelu sur le périoste de la voûte crânienne, et qui continue avec le tissu cellulaire de la nuque, dos, face, cou, thorax et mastoïde.

Cette lame celluleuse est traversée par les branches vasculaire, surtout les veines émissaires de santorini, qui font communiquer les veines du cuir chevelu avec les lacs sanguins des os crâniens et le sinus longitudinal supérieur en passant par les trous de l’os pariétal.

C’est la rupture de ces veines qui déclenche une hémorragie sous l’aponévrose qui va diffuser dans tous les sens, formant l’hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu.

Cinquième couche

La cinquième couche est le périoste.

Technique

L'application de la ventouse obstétricale requiert une parfaite connaissance de la mécanique obstétricale. Elle n’a rien à voir avec les descriptions rapides que l’on trouve dans de nombreux ouvrages (figure 4).

Figure 1 : action de la ventouse sur le cuir chevelu fœtal et zone d’action de la force de traction

Figure 2 : ventouse obstétricale vue par la "presse" ! Dilatation cervicale incomplète, prise frontale, prise d’air centrale, traction incorrecte

La description est faite pour la ventouse d’engagement. Les applications de ventouse plus bas dans l’excavation répondent aux mêmes impératifs techniques, seule la direction de la traction diffère.

Importance de la variété de position

La cupule doit être appliquée le plus près possible de l'occiput (figure 5). En effet, plus long est le bras de levier (distance entre l'articulation atloïdo-occipitale et l'occiput) sur lequel agit l'instrument, plus aisée sera la flexion de la tête et plus faible sera la puissance de traction nécessaire pour obtenir cette flexion (figures 6, 7).

Figure 3 : position idéale de la cupule (le plus près possible de l’occiput fœtal)

Figure 4 : ventouse bien en place sur l’occiput fœtal

Figure 5 : ventouse bien en place sur l’occiput fœtal, la flexion complète de la tête fœtal facilite l’extraction en diminuant ses diamètres

Lorsque le point d'application de la cupule se rapproche du point de projection du rachis fœtal sur la voûte crânienne, l'efficacité de l'instrument décroît jusqu'à s'annuler.

Une erreur dans le diagnostic de la variété de position fera de l'extracteur un instrument de déflexion créant une dystocie de toutes pièces (figures 8, 9).

Figure 6 : ventouse en mauvaise position créant une déflexion

Figure 7 : ventouse en mauvaise position : la création de la déflexion est facile (action sur le grand bras de levier), mais l’augmentation des diamètres empêche rapidement la progression de la tête fœtale dans le bassin maternel

Mode opératoire

  • Poche des eaux rompue
  • Anesthésie générale inutile et gênante : la participation de la patiente par ses efforts de poussée est essentielle, car comme nous l’avons vu plus haut, les contractions utérines associées aux efforts de poussée assurent 60 % de la force totale permettant l’accouchement.
  • On utilise dans la majorité des cas une grosse ventouse.
  • Pour le confort de la parturiente, l'introduction de la cupule se fera dans l'intervalle séparant 2 contractions utérines. La cupule est saisie entre l'index et le médius, qui s'appuient sur sa partie plane, et le pouce qui maintient le tube d'aspiration. On utilise la main droite pour les positions gauches et la main gauche pour les positions droites.
  • La cupule est ensuite glissée vers l'occiput fœtal. Le premier palier de dépression (200 mbar = 0,2 kg) est réalisée de préférence pendant une contraction utérine, ce qui facilite la mise en place de la cupule, la tête fœtale venant s'appliquer sur l'aire du détroit supérieur. Après vérification de la mise en place, la cupule épargnant les parties molles maternelles, on procède immédiatement à la réalisation du deuxième palier de dépression (800 mbar = 0,8 kg). Un opérateur entraîné peut réaliser une dépression rapide en un seul temps. Les tractions seront effectuées de suite en synergie avec les contractions utérines renforcées par les efforts de poussée abdominale.

Orientation de la traction

L'orientation de la traction est fonction de 2 facteurs :

  • la variété de position de la tête fœtale
  • et sa hauteur dans l'excavation

De ce fait, dans un premier temps (flexion), la traction vise à parfaire la flexion de la présentation et dans un deuxième temps (descente), elle doit s'exercer exactement dans l'axe de progression naturel de la tête fœtale, mimant le plus exactement possible la mécanique d'un accouchement spontané.

Flexion

Les tractions seront de faible intensité et continues.

Tout d'abord, après repérage de la fontanelle lambdoïde, mise en place de la cupule le plus près possible de l'occiput fœtal.

Ensuite, en fonction de la variété de position, 6 directions de tractions sont théoriquement possibles :

  • OIGA : en bas et à droite (figure 10)
  • OIDA : en bas et à gauche (figure 11)
  • OIGT : horizontalement et à droite (figure 12)
  • OIDT : horizontalement et à gauche (figure 13)
  • OIGP : en haut et à droite (figure 14)
  • OIDP : en haut et à gauche (figure 15).

Figure 8 : OIGA (traction en bas et à droite)

Figure 9 : OIDA (traction en bas et à gauche)

Figure 10 : OIGT (traction horizontale et à droite)

Figure 11 : OIDT (traction horizontale et à gauche)

Figure 12 : OIGP (traction en haut et à droite)

Figure 13 : OIDP (traction en haut et à gauche)

Une fois la flexion maximale obtenue, il est parfois nécessaire de détacher la cupule pour la replacer le plus loin possible vers l'occiput fœtal avant d'entamer le deuxième temps de la traction.

Si la flexion du sommet est bonne, ce temps de flexion est inutile. Il faut également noter que sur une position antérieure la direction de la traction pour obtenir la flexion se confond avec la direction du deuxième temps.

Pour les positions postérieures ou transverses, il est possible et parfois suffisant de commencer par le deuxième temps de la traction : la contre-réaction d'appui de la tête fœtale sur la symphyse pubienne étant suffisante pour assurer une flexion efficace.

Descente

Ce deuxième temps de la traction doit reproduire, aider sans contrarier, la progression naturelle du sommet dans la filière pelvienne. La traction ne s'effectue pas dans une direction unique, mais dans des directions différentes en fonction de la progression du sommet dans l'excavation.

Au niveau du détroit supérieur, la traction est exercée dans l'axe ombilico-coccygien. Les lacs de traction de la ventouse au contact du coccyx dépriment le périnée postérieur. L'opérateur, pour être efficace, doit s'asseoir ou s’agenouiller au ras du sol et tirer vers ses pieds.

Pendant ce deuxième temps, la traction doit toujours rester perpendiculaire au plan de la cupule. Pour ce faire, il faut maintenir les lacs de traction perpendiculaires à leur point d'attache sur la cupule (figure 16).

Figure 14 : traction dans l’axe ombilico-coccygien (engagement, partie haute) le fil de traction est perpendiculaire au plan de la cupule

Un léger retard par rapport à la direction idéale de traction est souvent bénéfique (toujours tirer plutôt vers bas). Il est également utile de faire des tractions légèrement latérales (à gauche puis à droite) pour utiliser au maximum les possibilités de l’asynclitisme.

Il faut ensuite relever la direction de la traction graduellement pour atteindre l'horizontale quand la cupule apparaît sur le périnée, et enfin, toujours en remontant progressivement la direction de la traction, arriver presque à la verticale au moment de l'expulsion (figures 17, 18, 19, 20, 21).

Les efforts de traction, toujours modérés, sont effectués pendant les contractions utérines, aidés par la poussée abdominale maternelle ; entre 2 contractions utérines, on se contente de maintenir le mobile fœtal au niveau obtenu au moment de la dernière poussée.

L'engagement puis la descente du sommet sont contrôlés par les doigts de la main gauche de l'opérateur qui restent intravaginaux.

Figure 15 : les différentes directions de la traction pendant la descente

Figure 16 : traction dans l’axe ombilico-coccygien (engagement)

Figure 17 : relever légèrement la traction (partie haute)

Figure 18 : traction horizontale (partie moyenne, partie basse)

Figure 19 : traction pratiquement verticale (partie basse)

Rotation intra-pelvienne

Dans la mesure du possible, le point de repère que constitue la prise de vide latérale est placée vers l'occiput fœtal. Il permet de contrôler la rotation de la tête fœtale au cours de sa descente dans l'excavation. Cette rotation se produit spontanément, aidée par la bonne flexion céphalique produite par l'extracteur.

Si le point d'implantation du tuyau d'aspiration de la cupule n'a pas été orienté ver l'occiput fœtal, quand la présentation apparaît à la vulve, la rotation céphalique est gênée. Il est alors utile de faire pivoter la ventouse sur elle-même en orientant ce point vers l'occiput avant de terminer l'extraction.

Si la rotation occipito-pubienne n'est pas obtenue, l'opérateur en est prévenu par la position du point d'implantation du tuyau d'aspiration qui reste postérieur s’il a bien été placé sur l’occiput fœtal. Il peut alors prendre les mesures nécessaires au bon accomplissement d'un dégagement en occipito-sacré.

Expulsion

Au moment de l'expulsion, entre les contractions utérines, on peut obtenir une bonne ampliation périnéale par des mouvements limités de flexion-extension de la tête fœtale obtenus grâce à la ventouse obstétricale (figure 22).

Figure 20 : mouvements de flexion-extension de la tête fœtale avec la ventouse pour faciliter l’ampliation périnéale

Durée d'application de la ventouse obstétricale

La durée d'application de la ventouse obstétricale en cas de dystocie d'engagement doit être courte. Elle ne doit pas dépasser une période de temps correspondant à 10 contractions utérines, l’enregistrement cardiotocographique étant, par ailleurs, parfaitement normal.

La traction sera toujours douce et continue.

Il faut abandonner si la progression du mobile céphalique fœtal n'est pas obtenue rapidement. Il faut savoir comme le disait Rosa que :

" la ventouse est un instrument intelligent : la dérapage n'est jamais brutal. Il est annoncé par des fuites bruyantes précédant le décollement de la cupule ".

Dans ce cas, après vérification de la variété de position (cette vérification peut-être faite à l’aide dans échographe de salle de travail) et du niveau de la présentation dans la filière pelvienne, une modification de la direction de la traction peut être efficace. Si la fuite persiste, ou si la progression de la tête fœtale n'est pas obtenue, il faut abandonner la technique et réaliser sans retard une opération césarienne.

Indications et contre-indications

" En obstétrique, mieux vaut éviter que réussir " Pajot.

Dans le cadre de la dystocie, l'application d'un instrument pour aider l'expulsion fœtale sera le plus souvent précédée d'une thérapeutique (perfusion d'ocytocine, péridurale, spasmolytiques, antalgiques) pour tenter de juguler la dystocie.

Le choix de l'instrument est affaire d'école, et il est préférable d'utiliser l'instrument que l'on connaît bien.

En ce qui concerne la ventouse obstétricale, les conditions nécessaires à l'application d'un instrument (dictée pour le forceps) peuvent être, modulée :

  • la dilatation du col doit être complète : c'est préférable, mais l'expérience prouve que dans certains cas, la ventouse peut être utilisée avant que la dilatation du col ne soit complète, s'il est souple et facilement franchissable.
  • la présentation doit être céphalique : pas nécessairement, l'application d'un ventouse est possible dans certaines circonstance, sur la fesse antérieure d'un siège décomplété.
  • la tête doit être engagée : pas nécessairement, la ventouse employée avec la plus grande prudence peut résoudre rapidement une dystocie d'engagement.
  • les membranes doivent être rompues, bien sûr.
  • la variété de position de la tête fœtale par rapport au bassin maternel doit être parfaitement définie : c'est impératif. On note dans ce cas l’intérêt de l’échographie en salle de travail surtout quand le diagnostic clinique de variété de position de la tête fœtale est difficile.
  • l'asepsie doit être parfaite : c'est une évidence.

Limites d’utilisation de la ventouse obstétricale

En posant un instrument, l'opérateur doit pouvoir répondre aux questions suivantes quel que soit le degré d'urgence :

  • variété de position de la présentation ? (utiliser toutes les possibilités cliniques pour trancher : perception de sutures, fontanelles, oreilles et les possibilités de l’échographie en salle de travail)
  • hauteur de la présentation ? (attention aux bosses séro-sanguines ou aux variétés postérieures trompeuses)
  • position de l’instrument par rapport au pôle céphalique ?
  • manœuvres nécessaires ?
  • nombre d'efforts expulsifs utilisés pour la traction (durée) et la force déployée ?
  • contrôle du col et du vagin sous valves
  • vérification immédiate de la position de l’instrument sur la tête du nouveau-né.
  • Faire un pH et des gaz du sang après toute extraction instrumentale.

Indications

Les indications d'application de la ventouse retrouvées dans la littérature sont les suivantes (ceci représente une liste non exhaustive des indications de la ventouse) :

  • l'arrêt de progression de la tête fœtale à tous les niveaux de l'excavation surtout s’il existe un défaut de flexion associé le plus souvent à l’absence de rotation. Au niveau du détroit moyen, la ventouse obstétricale semble être le meilleur instrument du fait de son action de flexion . Les arrêts de la descente d’une présentation céphalique au niveau du détroit moyen sont très souvent des défauts de rotation d’une position postérieure en transverse et le complément de flexion permet un accouchement par voie basse.
  • l'aide à l'expulsion pour fatigue ou agitation maternelle : en accentuant l’hyperflexion, la ventouse obstétricale facilite la fixation sous-symphysaire de l’occiput.
  • l'inertie utérine en complément des ocytociques
  • l'aide à l'expulsion d'un siège décomplété mode des fesses
  • la tentative de flexion d'un présentation du front ou du bregma
  • le dégagement de la tête ou du siège fœtal au cours d'une opération césarienne pour diminuer la taille de l’incision et faciliter les extractions difficiles
  • la procidence du cordon à dilatation complète chez une multipare
  • la souffrance fœtale aiguë
  • l'aide à l'expulsion chez les femmes porteuses d'une cicatrice utérine
  • l'aide à l'expulsion pour maladie maternelle (éclampsie, prééclampsie, cardiopathie, insuffisance respiratoire, para ou tétraplégie, anévrisme cérébral, rétinopathie, …)

Il faut toujours tenir compte du bien être fœtal et de l’estimation échographique du poids fœtal avant de poser une indication d’extraction. Le tableau 1 propose un choix parmi les différents instruments d’extraction en fonction de l’état fœtal et de poids fœtal estimé selon les différents niveaux de la présentation dans l’excavation pelvienne.

Cas particuliers

Dystocie dynamique

L’application de la ventouse avant la fin de la dilatation cervicale est possible, si le col est souple à partir de 7 cm de dilatation. Les 2 ou 3 premières tractions sont faites pendant une contraction utérine, sans faire pousser la patiente. Elles permettent dans un certain nombre de cas de compléter la dilatation cervicale. On terminera par une ventouse d’engagement .

Front et bregma

Malinas a décrit la possibilité d’une application de 2 petites ventouses, la première pour fléchir la tête fœtale étant laissée en place pendant que l’on place la deuxième le plus loin possible vers l’occiput. Cette technique est surtout applicable chez la multipare.

Siège décomplété

L’application de la ventouse est possible sur la fesse antérieur d’un siège décomplété à partie basse. C’est l’équivalent d’une grande extraction. L’application d’une grande cupule sur la fesse antérieure est moins difficile et moins dangereuse que la réalisation d’une grande extraction nécessitant un abaissement difficile du membre inférieur dans l’excavation par la manœuvre de Mantel-Pinard. La technique d’extraction du siège doit être parfaitement connue .

Contre-indications

les principales contre-indications à l'application de la ventouse obstétricale sont :

  • la prématurité
  • la présentation de la face
  • la présentation transverse
  • une variété de position indéterminée
  • la présence d'une importante bosse séro-sanguine
  • les syndromes hémorragiques du nouveau-né (hémophilie, trouble de la crase sanguine in utero : prise continue de phénobarbital par la mère)
  • les cals du bassin
  • les disproportions fœto-pelviennes.

Incidents et accidents

Erreurs de manipulations

Modifications apportées à l'instrument

Si la pression du bord métallique n'est pas égale en tous les points de sa circonférence, la ventouse se conduit alors comme un levier capable d’entraîner une fracture.

Ceci est surtout vrai pour les ventouses dont le tracteur était monté sur un axe central rigide (Malmström).

Si le tracteur est libre, il se produit une force de glissement qui entraîne le dérapage de l'instrument.

Application de la ventouse

La cupule de la ventouse obstétricale doit être placée le plus prés possible de l'occiput fœtal pour favoriser la flexion de la tête.

Une erreur dans la mise en place de la cupule provoque la dystocie et augmente les risques de traumatisme fœtal.

Direction de la traction

La tendance naturelle de la plupart des opérateurs débutants, non guidés, consiste à tirer à l'horizontale.

La puissance exercée sur le tracteur va appliquer la tête fœtale contre l'arc antérieur du bassin, ce qui a pour effet de diminuer l'efficacité de la traction et pour conséquence l'augmentation de la force appliquée sur l'extracteur. Donc une augmentation du risque de traumatisme fœtal.

Atteintes maternelles

La ventouse obstétricale est rarement impliquée dans la pathologie obstétricale maternelle. En effet, elle s'applique sur le crâne fœtal et n'augmente pas ses dimensions.

Les complications maternelles sont moins nombreuses que celle observées avec le forceps .

De plus la ventouse évite les problèmes inhérents à une anesthésie générale.

Il faut cependant noter que les atteintes vaginales et périnéo-vulvaires sont plus fréquentes qu'en cas d'accouchement spontané, ceci est lié à la rapidité de l'expulsion qui ne permet pas l'obtention d'une bonne ampliation périnéale.

Atteintes fréquentes

Les atteintes vaginales, vulvaires et périnéales sont fréquentes. Une épisiotomie préventive est souvent utile pour limiter l'étendue des lésions.

Atteintes évitables

Atteintes de la muqueuse vaginale dont un repli est resté pincé entre la cupule et la présentation.

Atteintes cervicales (si la ventouse est posée avant la dilatation cervicale complète) qui relève du même mécanisme.

Ces 2 incidents sont aisément évitables par une vérification attentive de la position de la cupule lors de sa mise en place.

Atteintes exceptionnelles

Des atteintes très rares ont été décrites dans la littérature :

  • détachement annulaire du col (Spritzer )
  • fistule vésico-vaginale (Hartemann )

La genèse de ces 2 complications est la même : il s'agit d'une nécrose ischémique provoquée par la pression prolongée de la tête fœtale engagée dans la filière pelvienne.

La ventouse obstétricale ne semble pas responsable de telles complications : son application, plus tôt, aurait pu lever la compression vasculaire et éviter la nécrose.

Atteintes néonatales :

elles font l’objet de la communication des pédiatres et ne seront donc pas développées dans ce texte. Ce sont les complications suivantes :

Bosse séro-sanguine

Excoriation du cuir chevelu

Décollement cutané localisé

Céphalhématome ou hématome sous-périosté

Hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu

Hémorragie rétinienne

Hémorragie cérébro-méningée

Œdème cérébral

Série personnelle :

Nous présentons dans cette session notre expérience des ventouses dans différentes situations obstétricales.

Ventouses d’engagement et à partie haute :

C’est l’une des forces de cet instrument. C’est aussi les indications les plus sujettes à polémique pour deux raisons essentielles que sont les risques non acceptables de complications graves chez le nouveau né et aussi par la difficulté qu’il y a à enseigner de telles pratiques. A la lumière de notre expérience de prés de mille extractions dans ce cas, nous repensons actuellement ce type d’indication dans un sens restrictif.

Ventouses sur sièges :

Pour les mêmes raisons que ci-dessus, il apparaît de plus en plus difficile d’enseigner ce type d’extraction à un moment ou beaucoup d’universitaires prône la césarienne systématique dans cette présentation. Pourtant dans les sièges décomplétés, la pose de la ventouse sur la fesse antérieure lors d’une grande extraction est bien plus aisée que la manœuvre de Mantel Pinard.

Ventouses à partie moyenne et basse :

Une série continue de 819 cas vient de faire l’objet d’une thèse dans le service. Elle montre des résultats néonataux comparables aux forceps en termes de morbidité et l’absence de « grandes complications ».

La morbidité maternelle concernant les parties molles montre des résultats plus satisfaisant que les autres instruments (forceps, spatules)

Conclusion :

Les forceps contrairement aux ventouses n’ont pas évolué depuis la dernière guerre mondiale. L’utilisation de cupules siliconées séduit de nombreuses équipes en provoquant moins de lésions du scalp.

L’usage de la ventouse est en constante augmentation dans les pays industrialisés. Son apprentissage est plus facile que celui des forceps.

Des publications récentes montre que les séquelles concernant la continence anale sont moindres que celles des forceps (Sultan)

Enfin un « comitee opinion » publié en septembre 1998 par l’American College of Obstetricians and Gynecologists recommande l’utilisation de la ventouse devant l’augmentation du nombre de césariennes et l’accroissement des poses de forceps par des opérateurs peu entraînés car son utilisation régresse fortement aux USA actuellement.

Bibliographie

32 Sultan AH, Johanson RB, Carter JE. Occult anal sphincter trauma following randomized forceps and vacuum delivery.Int J Gynecol obstet, 1998,61 : 113-9