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1998 > Périnéologie > Traumatisme obstétrical  Telecharger le PDF

La controverse sur l'épisiotomie, ou faut-il continuer à prévenir les déchirures périnéales ?

A. Pigné , X Fritel et P. Madelenat

Des publications récentes remettent en cause la pratique de l'épisiotomie pour prévenir les déchirures périnéales. Les arguments apportés sont l'inefficacité de l'épisiotomie à prévenir les déchirures graves du périnée et des sphincters (1,2), une absence d'augmentation des taux de déchirures du 3e degré malgré une pratique restrictive de l'épisiotomie (3-7), une augmentation des douleurs périnéales en post-partum (4), une diminution de la force musculaire du périnée (4,8).

Dans de nombreux travaux descriptifs, le taux de périnée complet est beaucoup plus important chez les patientes ayant bénéficié d'une épisiotomie (9-15). Ainsi, dans le travail de Shiono (enquête prospective sur 24114 accouchements d'un singleton en présentation céphalique de plus de 500 g), le taux de déchirure du 3e degré est de 0,2% en l'absence d'épisiotomie, de 1,8% en cas d'épisiotomie médio-latérale, et de 9,7% en cas d'épisiotomie médiane (15). L'auteur a réalisé une analyse multifactorielle intégrant les autres facteurs de risque de périnée complet : primipare, poids de l'enfant, périmètre crânien, âge et taille de la mère, forceps, variétés postérieures, race.

En prenant en compte ces facteurs de confusion, l'épisiotomie médio-latérale divise par 2,5 le risque de déchirure du 3e degré chez la primipare (RR=0,4 avec IC95%:0,2-0,9), tandis que l'épisiotomie médiane le multiplie par 4 (RR=4,2 avec IC95%:1,8-10,0). Cette étude est confirmée par une autre enquête épidémiologique réalisée en Hollande et portant sur 43309 accouchements spontanés d'un singleton vivant en présentation occipitale antérieure survenus au cours de l'année 1990 (3).

Dans ce travail, l'épisiotomie médio-latérale divise par plus de 4 le risque de survenue d'une déchirure du 3e degré (RR=0,22 avec IC95%:0,17-0,29) et 69% des périnées complets survenus en l'absence d'épisiotomie auraient pu être évités grâce à une épisiotomie médio-latérale (fraction de risque attribuable). D'autres enquêtes descriptives confirment le risque de périnée complet en cas d'épisiotomie médiane (4,8-12).

Dans plusieurs travaux (3-7,16), dont trois études randomisées (4-6), une politique restrictive d'épisiotomie n'augmente pas significativement le taux de déchirures du 3e degré. On observe, en revanche, une augmentation significative des déchirures périnéales antérieures (5,6,16). Dans le West berkshire périnéal management trial (6), deux déchirures du 3e degré sont survenues dans le groupe où l'utilisation de l'épisiotomie était restreinte (498 patientes dont 10% d'épisiotomies), contre aucune dans le groupe où l'épisiotomie médio-latérale était utilisée pour prévenir toute déchirure (502 patientes dont 51% d'épisiotomies), la différence n'était pas significative.

Dans les travaux randomisés comparant une utilisation restrictive de l'épisiotomie (éviter l'épisiotomie), à une utilisation libérale (éviter la déchirure) les auteurs n'analysent pas si la puissance de l'étude est suffisante pour mettre en évidence une différence (4-6). En supposant un risque de 2% de périnée complet en cas d'utilisation restrictive de l'épisiotomie, et en espérant une réduction de moitié de ce risque par une politique libérale de l'épisiotomie (1% contre 2%), il faudrait réaliser une étude randomisée incluant 4500 patientes dans chaque groupe pour avoir seulement 80% de chances de mettre en évidence cette réduction (17).

En utilisant des hypothèses proches (0,6 contre 1,2% de déchirures du 3e degré, alpha=5% et béta=10%) Blondel et Kaminski montrent qu'il faut inclure 5100 patientes dans chaque groupe (9). La plus grande étude randomisée sur l'épisiotomie médio-latérale ne comporte que 1300 patientes dans chaque groupe (5).

La douleur périnéale est plus importante en post-partum immédiat si l'on compare l'épisiotomie aux déchirures spontanées et aux périnées intacts (4). Mais la différence n'est plus retrouvée à distance de l'accouchement (16). Dans un essai randomisé qui compare une utilisation restrictive à une utilisation libérale de l'épisiotomie médio-latérale, il n'y a aucune différence 10 jours après l'accouchement (6).

La reprise des rapports sexuels s'effectue plus tôt dans le groupe où l'on a essayé d'éviter l'épisiotomie, mais 3 mois après l'accouchement, 90% des patientes ont des rapports sexuels, sans différence entre les 2 groupes (6). Dans un essai quasi randomisé, comparant des patientes accouchées par des sages-femmes utilisant peu, modérément ou souvent l'épisiotomie, la douleur périnéale à distance de l'accouchement (15 à 24 mois) n'est pas liée à l'épisiotomie ou à la sage-femme, mais à la durée de la deuxième partie du travail (16).

Deux à trois mois après l'accouchement, la force musculaire du périnée est diminuée en cas d'épisiotomie (4, 8). Mais cette différence n'est plus retrouvée ensuite (18, 19). Le seul essai randomisé qui a évalué la force musculaire périnéale, 3 mois après l'accouchement, ne retrouve pas de différence selon l'utilisation restrictive ou libérale de l'épisiotomie (4).

En conclusion, on peut affirmer que l'épisiotomie médio-latérale protège du périnée complet, qu'il n'est pas prouvé qu'une utilisation restrictive n'augmente pas les taux de déchirures du 3e degré, que les déchirures périnéales antérieures augmentent en cas de politique restrictive, qu'il n'a pas été montré de différence à distance de l'accouchement sur les douleurs, les rapports sexuels, et la force musculaire du périnée

Bibliographie

1Jacquetin B. Traumatisme obstétrical, comment l'explorer : échographie endocavitaire, manométrie ou électrophysiologie ? Références en Gynécologie Obstétrique 1995;3:9-10

2Wooley RJ. Benefits and risks of episiotomy: a review of the english-language literature since 1980. Obstet Gynecol Surv 1995;50:806-835

3Anthony S, Buitendijk SE, Zondervan KT, Van Rijssel EJC, Verkerk PH. Episiotomies and the occurence of severe perineal lacerations. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:1064-1067

4Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, Kaczorowski J, Jorgensen SH, Franco ED, Johnson B, Waghorn K, Gelfand MM, Guralnick, Luskey GW, Joshi AK. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171:591-598

5Argentine episiotomy trial collaborative group. Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet 1993;342:1517-1518

6Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. Br Med J 1984;289:587-590

7Brink Henriksen T, Møller Bek K, Hedegaard M, Jorgen Secher N. Methods and consequences of changes in use of episiotomy. BMJ 1994;309:1255-1258

8Röckner G, Jonasson A, Olund A. The effect of medio lateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated with vaginal cones. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:51-54

9Blondel B, Kaminski M. Episiotomy anal third-degree tears. Br J. Obstet Gynaecol 1985;92:1297-1298

10Green J, Soohoo S. Factors associated with rectal injury in spontaneous deliveries. Obstet Gynecol 1989;73:732-738

11Walker M, Farine D, Rolbin S, Ritchie J. Epidural anesthesia, episiotomy and obstetric laceration. Obstet Gynecol 1991;77:668-671

12Combs A, Robertson P, Laros K. Risk factors for third-degree and fourth-degree perineal lacerations in forceps and vaccum deliveries. Am J. Obstet Gynecol 1990;163:100-104

13Röckner G, Olund A. The use of episiotomy in primiparas in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:325-330

14Thorp J, Bowes W, Brame R, Cefalo R. Selected use of midline episiotomy: effect on perineal trauma. Obstet Gynecol 1987;70:260-262

15Shiono P, Klebanoff M, Carey C. Midline episiotomies: more harm than good? Obstet Gynecol 1990;;75:765-769

16Thranov I, Kringelbach A, Melchor E, Olsen O, Trab Damsgaard M. Postpartum Symptomes, episiotomy and tear at vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:11-15

17Casangre JT, Pike MC, Smith PG. An improved approximate formula for calculating sample sizes for comparing two binomial distributions. Biometrics 1978;35:243-244

18Gordon H, Logue M. Perineal muscle fonction after childbirth. Lancet 1985;2:123-125

19Samples JT, Dougherty MC, Abrams RM et al. The dynamic characteriscs of circumvaginal muscles J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1988;17:194-201