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2001 > Obstétrique > Depassement du terme  Telecharger le PDF

Depassement de terme : pour l’expectative armee

R. Maillet

Classique de l’Obstétrique, cette situation inquiétante a été considérablement modifiée par 3 faits :

  • l’échographie qui détermine avec précision le terme si elle est réalisée précocement avant 20 semaines et mieux encore avant 12 semaines.

  • une meilleure maîtrise de l’induction du travail par l’utilisation des Prostaglandines.

  • une meilleure surveillance du bien-être fœtal.

Les difficultés actuelles pour trouver un consensus sur la conduite à tenir sont liées à des problèmes de définition :

  • à partir de quand un terme est dépassé ?
  • quels sont les risques pour le fœtus ?
  • quelle conduite adopter acceptable pour la mère et son enfant en termes de risques et de coût ?

Définition du dépassement de terme

Classiquement, la grossesse normale dure 267 jours depuis l’ovulation ou 284 jours depuis les dernières règles pour une femme réglée tous les 28 jours, c’est-à-dire 40 semaines + 4 jours.

On note déjà quelques difficultés :
  • la date de l’ovulation n’est pas toujours précise
  • la durée physiologique de la grossesse normale est l’objet de discussions en raison des variations possibles par exemple ethniques.
  • beaucoup de calculateurs de terme (rondelles) donnent un terme à 40 semaines et 2 jours.

Toujours est-il que la plupart des auteurs parlent de terme dépassé à partir de 42 semaines révolues, c’est-à-dire terme théorique + 10 jours : 284 + 10 = 294 jours, ce qui correspond finalement à la définition de l’ACOG : 40 semaines + 2 semaines donc 42 semaines.

Fréquence du terme dépassé

Un important travail réalisé aux Etats-Unis et portant sur plus de 4 millions de grossesses vivantes montre que :

  • 11 % des naissances surviennent avant 36 semaines
  • 79 % entre 37 et 39 semaines
  • 22 % à 40 semaines
  • 13 % à 41 semaines
  • 9 % à 42 semaines

mais dans ce travail, les techniques de définition du terme sont discutables.

Actuellement, on s’accorde à dire que si on se fie :

  • à la seule date des dernières règles, on aura un terme dépassé dans 7,5 % des cas
  • avec une échographie avant 20 semaines, 2,5 % des cas
  • avant 12 semaines, 1,1 % des cas

et cela est démontré avec un niveau de preuve 1 dans la Cochrane Data Base (1)

Pourquoi 42 semaines plutôt que 41 pour parler de terme dépassé ?

Plusieurs travaux historiques ont montré que les risques augmentent beaucoup à partir de 42 semaines et ce d’autant plus qu’existe une pathologie associée.(2)

- Le Registre Suédois (3) montre une augmentation de la mortalité périnatale qui passe

  • de 2.3 à 40 semaines
  • à 2.4 à 41 semaines
  • et à 3.0 à 42 semaines

Ce risque augmente plus vite chez les primipares.

- En 1987 EDEN (4) a montré l’incidence de quelques complications en fonction du terme (tableau 1).

40SA

42 SA

méconium

19%

27%

Dystocie épaule

8%

18%

Macrosomie (>4000)

RR: 0.8

RR:2.8

Aspiration méconium

RR :0.6

RR :1.6

Tableau 1 : incidence des risques liés au terme

- HILDER (5) a retrouvé une mortalité néonatale multipliée par 6 à 42 semaines révolues.

- De nombreux autres auteurs ont confirmé ces faits. En fait à l’analyse, la mortalité augmente relativement peu, mais la morbidité augmente considérablement en particulier à cause de la macrosomie dont l’incidence est forte au-delà de 42 semaines. (tableau 2)

40 SA

> 42 SA

primipares

9%

23%

multipares

13, 6%

40%

Tableau 2 : incidence des poids> 4000g

Il faut donc bien comprendre que tant que le fœtus grossit, il ne souffre pas. La souffrance n’apparaît que lorsque le placenta n’assure plus sa fonction aboutissant au syndrome de post-maturité.

Le syndrome de post-maturité

il existe dans 20 % des cas de grossesses au-delà de 42 semaines, associant une macrosomie, puis une diminution du poids par déshydratation avec peau fripée et desquamation palmo-plantaire , souvent s'associe à ce tableau une hypoglycémie.

Facteurs de risques supplémentaires en cas de post-maturité

Le Registre Norvégien (2) , qui existe depuis 1967, a colligé les grossesses de 36 à 45 semaines pour constater que le risque est aggravé au-delà de 42 semaines :

  • lorsqu’il existe un retard de croissance intra-utérin avec une mortalité augmentée (RR = 5.68).
  • lorsque l’âge maternel est supérieur à 35 ans (RR = 1.88).
  • être macrosome est « protecteur » en termes de mortalité (RR = 0.51), sauf pour la mère où la morbidité est augmentée avec des anomalies du travail, des hémorragies de la délivrance ; bien entendu, la morbidité fœtale est également augmentée, en particulier en raison de la dystocie des épaules.

Conduite à tenir

Il s’agit de savoir si une attitude systématique active apporte un bénéfice pour la mère et pour l’enfant et s'il y a un bénéfice, à partir de quel terme faut-il déclencher :

  • au terme théorique ?
  • à 41 semaines révolues ?
  • ou à 42 semaines ?

les avantages escomptés pour le fœtus étant une diminution de la mortalité et de la morbidité. Pour la mère, le bénéfice essentiel est un confort psychologique qui est un argument important et pour l’équipe, le bénéfice est de diminuer la lourdeur de la surveillance en cas de terme dépassé.

Analyse de la littérature

Les travaux comparant une attitude expectative à une attitude active sont très nombreux. Pratiquement, toutes les équipes s’accordent à intervenir après 42 semaines, situation qui, on le sait, devient de plus en plus rare en cas d’échographie précoce. En revanche, entre 41 et 42 semaines, le risque est, bien entendu, en cas d’attitude active, d’augmenter démesurément le taux de césariennes pour échec de déclenchement et cette situation est par contre, elle, beaucoup plus fréquente puisqu’elle concerne un peu plus de 10 % des grossesses et encore beaucoup plus si l'on déclenche dés le terme atteint.

En 1990, 2 tiers des obstétriciens Nord-Américains induisent le travail à 41 semaines révolues si le col est favorable. Dans le cas inverse, ils se contentent d’une surveillance. A 42 semaines, tous les Obstétriciens Nord-Américains induisent le travail si le bishop est favorable et continuent de surveiller en cas de col défavorable pour 58 % d’entre eux.

On voit donc que cette notion de col est tout à fait primordiale dans la décision d’induire. Le col est jugé défavorable en dessous d’un score de 7. Cette notion est bien sûr subjective et HANNAH, en 1992, avait colligé à 41 semaines 40 % de cols défavorables.

Les premiers essais randomisés ont montré des effets contradictoires à 41 semaines révolues lorsqu’on compare une attitude active à une attitude passive. Certaines études montrent une augmentation du taux de césariennes et de transferts en Réanimation Néonatale, d’autres constatent une amélioration de la mortalité néonatale.

La question actuelle est de savoir si un bénéfice peut être obtenu en comparant 41 et 42 semaines.

Le travail le plus important est celui d’ALEXANDER (6). Son analyse concerne un grand nombre de cas (56 317 grossesses) ayant accouchés au Parkland Memorial Hospital de DALLAS. L’induction est systématique à 42 semaines. Les grossesses pathologiques sont exclues. Les constatations sont les suivantes :

  • les complications du travail augmentent de 40 à 42 semaines (travail long, en particulier la 2e phase, nombre d'extractions instrumentales, nombre de césariennes).
  • en revanche, les complications néonatales n’augmentent que très peu et uniquement après 42 semaines avec un taux de mortalité de 1 et un taux d’infections néonatales de 2...

Leurs conclusions sont qu’une politique d’intervention systématique à 41 semaines concerne trop de patientes pour un bénéfice néonatal non mesurable et au prix d'une augmentation des complications du travail...

D’autres travaux se sont intéressés au taux de césariennes dans le cas d’induction. Certains ne constatent aucune incidence de l’induction sur le taux de césarienne (7), d’autres ont noté une augmentation du taux de césariennes essentiellement liée à l’apparition d’anomalies du rythme cardiaque fœtal en cas de déclenchement. (8) D’autres enfin ne trouvent aucun intérêt au déclenchement systématique, même à 42 semaines, mais leurs arguments sont très critiquables.

Enfin, il existe de nombreux travaux contradictoires :

  • Un travail australien (9) estime qu'il y a un avantage à l’induction à 41 semaines chez les multipares, mais aucun intérêt chez les primipares.
  • Weinstein de Jérusalem (10) estime que tant pour le fœtus que pour la mère, l’expectative donne de meilleurs résultats.
  • Une équipe d'Hong Kong (11) surveille de 41 à 42 semaines et induit à 42 semaines révolues.

Les recommandations de l’ACOG de 1997 (12) sont relativement évasives puisqu’en fait, elles ne recommandent rien. Les propositions sont :

  • surveillance intensive au-delà de 42 semaines
  • échographie pour le liquide amniotique
  • score cervical et du NST

Quant à la dernière publication de la Cochrane Data Base (1) concernant cette question, elle est peu explicite. En faveur du déclenchement, il y aurait une diminution au conditionnel de la mortalité fœtale après 41 semaines.

Proposition d’arbre décisionnel :

  • - 42 semaines révolues (295e jour) : - terme certain : induction du travail. - terme imprécis : surveillance ambulatoire et induction à la moindre anomalie ( oligamnios, RCF).
  • 41 semaines révolues : - terme certain et col favorable : induction. - terme incertain et ou col défavorable : surveillance ambulatoire comme précédemment.

Les moyens de surveillance :

  • l’amnioscopie est rassurante lorsqu’elle montre du vernix et un liquide clair, elle n’a aucun intérêt, bien entendu, en cas d
  • l’échographie permet la mesure des citernes amniotiques et du grade placentaire, en sachant qu’il existe une augmentation des grades III qui est non spécifique, puisque 15 % des placentas sont de grade III avant 36 semaines. Elle permet également la biométrie fœtale et en particulier le dépistage de la macrosomie en sachant que la précision est de l’ordre de 10 %, ce qui veut dire que pour un enfant jugé à 4 kg, on peut avoir un poids final de 3 kg 600 à 4 kg 400.
  • l’IRM est un moyen qui permettra peut-être de mesurer correctement le diamètre bisacromial.
  • les scores de bien-être fœtal.
  • le doppler (13) : au-delà de 42 semaines, il existe une diminution du doppler aortique fœtal et une augmentation au niveau de la veine ombilicale. Les dopplers des artères utérines sont inchangés. Des travaux semblent montrer un intérêt de l’étude du doppler cérébral dans cette situation.
  • L'étude du rythme cardiaque fœtal est, bien entendu, un moyen très important de la surveillance. La plupart des auteurs ont supprimé le test au Syntocinon dangereux en cas d'oligamnios. L’analyse informatisée du rythme cardiaque ouvre de nouvelles perspectives dans analyse fine du RCF.

Cas des grossesses gémellaires :

L'idée que les grossesses gémellaires ont un terme différent est ancienne. Bleker a comparé 1511 paire de jumeaux à 3022 singletons à Amsterdam. La mortalité périnatale des jumeaux est inférieure à celle des singletons jusqu'à 37-38 semaines, elle lui devient supérieure ensuite. Par ailleurs il a constaté une surmortalité chez les garçons, dans les grossesses monochoriales et chez les primipares. Beaucoup d'auteurs estiment que le terme des grossesses gémellaires est 39 semaines révolues. Ils surveillent dans la 39éme semaine et déclenchent à 39. Suzuki rapporte une série comparative d'induction systématique à 37 semaines versus l'expectative. Il trouve des résultats néo-nataux comparables et plus de césariennes dans le groupe expectative souvent d'indication infectieuse. Il faut toutefois savoir que 90 % des grossesses gémellaires ont accouché à 39 semaines, cette situation de terme dépassé ne concerne donc que 10 % des cas mais mérite bien sûr d'être connue.

Conclusions

  • la littérature montre que le terme dépassé est une situation rare en cas d’échographie précoce.
  • Les conséquences délétères pour le fœtus sont clairement établies après 42 semaines révolues.
  • L’induction systématique n’apporte pas de bénéfice clairement démontré entre 41 et 42 semaines et encore moins à terme pour la majorité des auteurs. Ils signalent une augmentation de l’interventionnisme sous forme de césariennes pour anomalies de tracé et une augmentation des extractions instrumentales et finalement une augmentation des transferts en pédiatrie.
  • Les risques augmentent plus vite chez la primipare que chez la multipare, surtout en cas de pathologie associée.
  • La question de la macrosomie et ses conséquences n’est pas réglée par l’induction systématique à terme ou à 41 semaines. Dans ces conditions, il apparaît légitime de faire une surveillance fœtale toutes les 48 heures à partir de 41 semaines et d’avoir une attitude active à partir de 42 semaines.
  • Le terme des grossesses géméllaire se situe à 38-39 semaines.

Bibliographie

1. Crowley, P., Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev, 2000. 2.

2. Campbell, M.K., T. Ostbye, and L.M. Irgens, Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10-year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol, 1997. 89(4): p. 543-8.

3. Ingemarsson, I. and K. Kallen, Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76,761 postterm pregnancies in Sweden, 1982-1991: a register study [see comments]. Acta Obstet Gynecol Scand, 1997. 76(7): p. 658-62.

4. Eden, R.D., et al., Postdate pregnancies: a review of 46 perinatal deaths. Am J Perinatol, 1987. 4(4): p. 284-7.

5. Hilder, L., K. Costeloe, and B. Thilaganathan, Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol, 1998. 105(2): p. 169-73.

6. Alexander, J.M., D.D. McIntire, and K.J. Leveno, Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol, 2000. 96(2): p. 291-4.

7. Sue, A.Q.A.K., et al., Effect of labour induction on rates of stillbirth and cesarean section in post-term pregnancies. Cmaj, 1999. 160(8): p. 1145-9.

8. Matijevic, R., Outcome of post-term pregnancy: a matched-pair case-control study. Croat Med J, 1998. 39(4): p. 430-4.

9. Parry, E., D. Parry, and N. Pattison, Induction of labour for post term pregnancy: an observational study. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1998. 38(3): p. 275-80.

10. Weinstein, D., et al., Expectant management of post-term patients: observations and outcome. J Matern Fetal Med, 1996. 5(5): p. 293-7.

11. Roach, V.J. and M.S. Rogers, Pregnancy outcome beyond 41 weeks gestation. Int J Gynaecol Obstet, 1997. 59(1): p. 19-24.

12. ACOG practice patterns. Management of postterm pregnancy. Number 6, October 1997. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet, 1998. 60(1): p. 86-91.

13. Olofsson, P., P. Saldeen, and K. Marsal, Fetal and uteroplacental circulatory changes in pregnancies proceeding beyond 43 weeks. Early Hum Dev, 1996. 46(1-2): p. 1-13.

14. Bleker, O.P. and H. Oosting, Term and postterm twin gestations. Placental cause of perinatal mortality. J Reprod Med, 1997. 42(11): p. 715-8.

15. Suzuki, S., et al., Clinical trial of induction of labor versus expectant management in twin pregnancy. Gynecol Obstet Invest, 2000. 49(1): p. 24-7.