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Rattrapage des vaccinations chez l’enfant et l’adulte.

F Vie Le Sage

Rattrapage des vaccinations chez l’enfant et l’adulte.

François Vié le Sage

Introduction

D’après :

Données Infovac, Recommandations de l’Office Fédéral de la Santé Publique Suisse, « Vaccinologie » coordonnés par Joel Gaudelus, progrès en Pédiatrie, Doin ed, BEH 2009 ; 16-17 :145-167, Calendrier des vaccinations et Recommandations vaccinales 2009, Guide des vaccinations 2008

Règles de base de tout « rattrapage vaccinal » :

- Chaque dose de vaccin donnée compte

- Les intervalles minimums de temps entre deux vaccins en primo-vaccination doivent être de 1 à 2 mois (minimum toléré si erreur: 3 semaines)

- Pour être considérée comme dose de rappel, une dose doit être faite au moins 5 à 6 mois après la dernière  dose de primo-vaccination

- Tous les vaccins peuvent être donnés le même jour ou avec n’importe quel intervalle (sauf deux vaccins vivants viraux : soit le même jour soit avec un mois d’intervalle)

I. Rattrapage des vaccinations chez les enfants encore non vaccinés 

Le tableau ci-dessous présente le schéma de rattrapage à proposer pour  aligner les vaccinations sur le calendrier vaccinal françai.

Age

Vaccins

Nb de doses

Primo vaccination

Premier rappel

Deuxième rappel

1-5 ans

DTCaPolio

Hib

HB (cf IV)

4

1

3

Mois 0: DTCaPolioHibHB

Mois 2: DTCa Polio +HB

Mois 8 à 12 :

DTCaPolio+HB

A 6 ans ou plus de 2 ans après 1er rappel DTCaPolio

6-10 ans

DTCaPolio

4

Mois 0 et 2

Mois 8 à 12

A 11-13 ans ou plus de 2 ans après 1er rappel

11-15 ans

DTCaPolio

3

 

Mois 0: DTCaPolio 

Mois 2: DTCaPolio

Mois 8 à 12 :

DTCaPolio

Tous les 10 ans : dTPolio

(dTCaPolio à 28 ans)

Rougeole, Oreillons, Rubéole :

Recommandations françaises:

- Tous les enfants et personnes nés depuis 1992 non vaccinés doivent également recevoir 2 doses de vaccin rougeole-oreillons-rubéole, à au moins un mois d’intervalle.

- Personnes  nées entre 1980 et 1991 : une seule dose de vaccin rougeole-oreillons-rubéole

- Femmes nées avant 1980 devant être protégées contre la rubéole : faire une dose de rougeole-oreillons-rubéole (maximum deux doses même si sérologie rubéole négative)

Beaucoup d’experts Infovac (et les recommandations d’autres pays) estiment plus simple de proposer deux doses de trivalent RRO dans tous les cas.

Hépatite B : cf IV

Pneumocoque: rattrapage tant que seul le Prevenar ® 7 est disponible.

- Nourrissons âgés de 7 à 11 mois : 2 doses, à deux mois d’intervalle. Un rappel est recommandé au cours de la 2e année de vie avec un intervalle minimum de 5 à 6 mois.

- Enfants âgés de 12 à 23 mois : 2 doses, à au moins 2 mois d’intervalle.

- Enfants âgés de 24 mois à 5 ans :

o AMM : une seule dose (si recommandé sur risques particuliers).

o Recommandations françaises et AAP : Enfants à risque de 2 à 5 ans non vaccinés antérieurement: 2 doses de vaccins conjugués suivies de 1 dose de pneumo 23 avec un intervalle de 2 mois entre chaque dose

II. Enfant à statut vaccinal incertain ou inconnu

Il n’y a pas d’inconvénient à administrer un vaccin rougeole-oreillons-rubéole, Hib, hépatite B ou polio à une personne éventuellement déjà immune.

Tenir compte du pays d’origine : les enfants venant des pays en voie de développement (PVD) ont en général été vaccinés (au moins dans les villes).

En cas de doute sur la vaccination diphtérie, tétanos et hépatite B, refaire une dose de vaccin puis faire une sérologie 4 à 6 semaines après :

Pour Hépatite B : cf IV

Pour la vaccination DiphtérieTétanosCoqueluche, (appelé DTP, P pour « pertussis » en pays anglophone) en cas de doute sur la réalité d’une série vaccinale antérieure et devant le risque de réactions locales exacerbées en cas d’hyper immunisation, il est conseillé d’administrer une première dose de vaccin et de titrer ensuite, 4 à 6 semaines plus tard, les anticorps tétaniques. Le dosage sérologique polio n’a pas d’intérêt : peu fiable, cher et peu utile, La vaccination polio est en général faite très tôt dans les PVD et habituellement en OPV (polio oral)

En l’absence sur le marché français du DTP (Diphtérie-Tétéanos-Polio), il est préférable d’utiliser des vaccins avec D (Tétra, penta ou hexavalents).

Si la dose de rattrapage préalable a été faite avec un vaccin dtP, faiblement titré en diphtérie (dose 15 fois plus faible) et en tétanos (dose 2 fois plus faible) (Revaxis®, Repevax®, Boostrix ®), il est alors intéressant de doser aussi les Ac Diphtérie (non remboursé, cependant).

Interprétation de la sérologie tétanos post vaccination :

- Si la réponse après cette dose unique est faible, inférieure à 0,1 UI/ml, l’enfant n’a probablement jamais été vacciné et il faut appliquer le programme complet de rattrapage.

- Si te taux est entre 0,1 et 1 UI/ml, la primo vaccination n’a certainement pas été complète. Dans ce cas, il faut compléter le schéma vaccinal par une dose supplémentaire (rappel).

- Si la réponse en antitoxine tétanique est élevée, supérieure à 1 UI/ml, de type anamnestique, l’enfant a sûrement été vacciné auparavant, le plus souvent avec un vaccin DTCoq combiné, et son schéma vaccinal peut être considéré comme complet.

Pour les adolescents, utiliser de préférence, en cas de doute sur une vaccination antérieure, un vaccin combiné diphtérie-tétanos-polio sous-dosé en anatoxine diphtérique.

III. Rattrapage des vaccinations chez les enfants incomplètement vaccinés (négligence, arrivée de l’étranger….).

Deux objectifs :

- assurer une protection optimum de l’enfant en fonction de ses antécédents et de son nouveau cadre de vie (enfant réfugiés ou adoptés).

- Si possible le recaler sur le calendrier français en vigueur (2, 3, 4m, 16-18m, 6-7 a, 11-12 et 16 ans) avant rappels » tous les 10a :

Pour cela il faut passer par plusieurs étapes :

1. Déterminer POUR CHAQUE VALENCE le nombre de doses qu’un enfant DEVRAIT AVOIR REÇU POUR SA VACCINATION.

Suivant les cas, deux paramètres sont à prendre en compte :

- L’âge que l’enfant avait lors du début de sa vaccination : nombre de doses qu’il aurait du avoir entre la première vaccination et la date du rattrapage

- L’âge au moment du rattrapage : on ne dépassera pas le nombre d’injections qui serait pratiqué si cet enfant était primo-vacciné à cet âge là. Par exemple à 4 ans, pour la valence Hib, un enfant n’ayant eu qu’une seule dose à l’âge de  deux mois ne recevra pas 3 doses en plus mais une seule dose puisqu’elle suffit en primo-vaccination à cet âge là.

DT-Polio : nombre de doses selon âge de la première dose reçue : pour un enfant de 7 ans à 11 ans :

-  1ere dose < 1 an : 5 doses (3 doses + 2 rappels)

-  1ere dose entre 1-5 ans : 4 doses (2doses + 2 rappels)

-  1ere dose > 6 ans / adultes : 3 doses (2 doses + 1 rappel)

Exemple : enfant de 4 ans n’ayant eu que 2 DTP à 3 et 4 mois de vie : il lui manque un dose de primo-vaccination et un rappel. On programmera donc une 3eme dose tout de suite puis un rappel 6 mois après. Ensuite il devra avoir son rappel vers 6-7 ans et il sera « recalé » sur le calendrier habituel

Attention ! Les vaccins faiblement dosés en diphtérie et tétanos (Revaxis®, Boostrix®, Repevax®) ne permettent pas une primo-vaccination correcte, quelque soit l’âge, ni le rappel de 16-18 mois. Ils ne sont tolérés qu’en rappel à partir de l’âge de 6 ans.

Coqueluche : Idem moins la dose de 6-7ans.

Hib : selon l’âge au rattrapage

- de 6 mois à 12 mois : 2 doses + rappel

- de 1 an à 5 ans : 1 dose

- > 5 ans : 0

ROR : cf. I

Pneumocoque : cf. I

Hépatite B : (Cf. IV),

- quel que soit l’âge de 0 à 15 ans, 3 doses selon le schéma 0, 1  mois puis 6 mois.

- 2 doses sont possibles entre 11 et 15 ans, à 6 mois d’intervalle avec des vaccins dosés à 20 µg (Engérix B 20®, GenHévac B®).   

2. Déterminer indépendamment pour chaque antigène les doses manquantes en fonction de l’âge actuel

Pendant l’enfance, le calcul est simple :

 Doses manquantes = (doses nécessaires– doses reçues)

3. Choisir, pour administrer les doses manquantes, les combinaisons les plus adaptées en fonction de la disponibilité des vaccins et des âges à partir desquels ils sont enregistrés / recommandés.

Remarque :

Il n’existe pas de vaccin monovalent Coqueluche, Diphtérie, Oreillons

Il existe

- Sous forme  monovalente : Tétanos (vaccin tétanique®), Hib (ActHib®), Hépatite B (Engerix B10®, Engerix B20®, Genhevac B®, HBVAX PRO 5 et 10®), Rougeole (Rouvax®), Rubéole (Rudivax®), Polio (Imovax Polio®)

- Sous forme de deux valences combinées : Hep A+B  (Twinrix®)

- Sous forme trois valences combinées : DTPolio® (indisponible en France depuis 2008 et probablement définitivement), dtP (Revaxis®)

- Sous forme 4 valences combinées :          

o pour les enfants  DTPCa, (Tetravac®, Infanrixtetra®),

o Pour les adultes dTPCa: (Boostrix®, Repevax®)

- Sous forme de 5 valences combinées : Pentavalent : DTPCaHib (Pentavac®, Infanrixquinta®)

- Sous forme de 6 valences combinées :

Hexavalent : DTPCaHibHepB (Infanrixhexa®)

4. Respecter les intervalles optimaux entre les doses itératives

- minimum 1 mois d’intervalle pour les 2 premières doses (optimal : 2 mois)

- premier rappel : possible  5-6 mois après la dernière dose

5. Utiliser les associations vaccinales concomitantes compatibles

- Tous les vaccins manquants peuvent être donnés le même jour.

- Tous les vaccins manquants peuvent être donnés à n’importe quel intervalle (jours, semaines)

SAUF : 2 vaccins vivants viraux (ROR, varicelle, f. jaune…) à donner en même temps ou à 4 semaines d’intervalle !

En pratique : tolérance du nombre d’injections simultanées = 2, donc si nécessaire espacer visites de 1-2 semaines

6. Proposer le schéma le plus raisonnable pour l’enfant !

Donner éventuellement une dose supplémentaire d’Antigène X si l’utilisation d’un vaccin combiné permet de diminuer le nombre d’injections.

IV. HEPATITE B

-       Certitude d’absence de vaccination :

Note : témoins de protection vaccinale = Ac anti HBs :

          Ac  anti HBc : témoins maladie, n’est pas augmenté par vaccination.

 

o      Deux injections à 2 mois d’intervalle, rappel au moins 5-6 mois plus tard

o      11-15 ans : 2 injections de vaccins dosés à 20µg à 6-12 mois d’intervalle (en l’absence de risque élevé d’infection par le virus de l‘hépatite B)

o      Possibilités de coupler hépatites A et B : Twinrix®  (attention il est cher et n’est pas remboursé !)

§       Après 11 ans : 2 Twinrix adulte à 6-12 mois d’écart

§       Avant 11 ans, deux possibilités :

·      2 Twinrix® enfant à 1 ou 2 mois d’intervalle puis rappel 6 mois plus tard

·      2 Twinrix® adulte® à 6-12 mois d’intervalle

Note : AMM européenne : (Ambirix = Twinrix adulte) : deux Twinrix adulte (1ml) à 6 à 12 mois d’intervalle pour les sujets de 1 à 15 ans

-       Enfant ayant déjà reçu une dose, reprendre le schéma vaccinal avec la deuxième dose puis la troisième à au moins 6 mois d’intervalle, ‘(sauf si adolescent de 11-15 ans ayant reçu 1 vaccin dosé à 20µg, 2 doses à 6 mois d’écart au moins suffisent)

-       Enfant ayant déjà reçu deux doses à au moins un mois d’intervalle : donner la troisième dose au moins 6 mois plus tard quelle que soit l’antériorité des deux premières.

-     Enfant sans certitude de vaccination : faire sérologie initiale avant toute vaccination :

o    Ac Anti HBs > 100 mUI/ml : protégé

o    Ac Anti HBs entre 10 et 100 mUI/ml: vacciné, protégé et probablement protégé à long terme si son âge est compatible avec une vaccination ancienne (> 10ans) : s’en tenir là ou en cas de doute administrer une dose supplémentaire, 6 mois après

o    Ac Anti HBs < 10 mUI/ml : refaire une injection tout de suite et contrôler les Ac anti HBs 4 à 6 semaines après. Suivant résultats:

§     Anti HBs > 100 mUI/ml : avait été vacciné : s’en tenir là

§     Anti HBs entre 10 et 100 mUI/ml: il avait été vacciné, il est protégé mais il n’est pas certain qu'il le soit à long terme car sa mémoire immunitaire n'est pas solide. Il semble raisonnable de proposer un rappel 6 mois plus tard

§     Anti HBs < 10 mUI/ml : jamais vacciné. Poursuivre le schéma complet.

 

 

 

V Rattrapage des vaccinations chez les adultes jamais vaccinés (personnes de 16 ans et plus) :

Vaccins

Nb de doses

Primo vaccination

Premier rappel

Rappels ultérieurs

D(d)TP *

 

3

 

Mois 0 : D(d)TPolio*

Mois 2 : DTCa Polio

Mois 8 à 12 :

D(d)TPolio

Tous les 10 ans dTPolio

*Du fait de l’absence en France du DTP, l’utilisation d’un vaccin avec fraction faible en diphtérie (d) et en tétanos (t) est cependant sujette à caution en primo vaccination aussi chez l’adulte : pas d’étude, immunogénicité faible. L’indication d’utiliser un vaccin avec D (DTPCa) est donc à discuter suivant le contexte et le nombre de doses déjà reçues pour la valence coqueluche (risque théorique de réactogénicité accrue en cas de doses multiples de coqueluche reçues)

VI Rattrapage chez les adultes incomplètement vaccinés

Tétanos adulte :dernière vaccination datant de plus de 10 ans, faire l’injection manquante (dTP ou dTPCa) ,

Dernière vaccination datant de plus de 20 ans, une injection avec éventuellement (suivant risque) une sérologie tétanos, 1 à 2 mois après (correct si > 1UI/mL)

Exemple (question Infovac réelle):

Comment rattraper les vaccins de Matheo 16 mois, né le 20/07/08 qui a reçu le BCG le 23/08/08, un Tetracoq le 23/09/08, un DTP le 03/11/08 et le 10/12/08, sans contre-indication médicale ?

Dr X

Il a 16 mois, Il aurait du avoir 3 penta ou hexa (ici je vais laisser de côté la valence hépatite B… qui pourra toujours être faite plus tard):

- 1 ROR

- 3 prevenar

Il a eu

- 3 valences DTP

- Une seule valence coqueluche

Ce qu’on peut faire :

Facilement

- Une dose Hib suffit à cet âge là pour être vacciné

- ROR : une dose puis une deuxième dans la deuxième année

- Prevenar : 2 doses à 2 mois d’intervalle

Difficilement

- Coqueluche : il manque 2 doses. Il n’existe pas de vaccin monovalent permettant un rattrapage isolé de cette valence : donc pas de bonne solution !

Et il arrive à l’âge du rappel penta ou hexa

Solution la moins mauvaise (sans compter les éventuelle négociations avec les parents…) en partant sur une vaccination par mois:

M0 :

- Faire un pentavalent tout de suite :

o rappel DTP : il est à jour

o  une dose Hib : il est à jour

o  Coqueluche : 2eme dose, il en manque une plus un rappel

- Prevenar1

M1 :

- ROR1

M2 :

- Prevenar 2 : il est à jour

 

M6 : ROR 2 + Un tétravalent : à discuter suivant la nécessité de faire la valence coqueluche

- Un DTP en trop

- Un Hib en trop

- Coqueluche 3

6 ans : faire un tétravalent et non un DTP

Au total : si vous faites un tétravalent à M6 il aura eu une valence DTP Hib en trop, si vous ne le faites pas il lui manquera une valence coqueluche

Rédigé, pour Infovac, par François Vié le Sage  avec la participation active de Nicole Guérin, Daniel Floret, Robert Cohen et grâce au travail préalable de Claire Anne Siegrist , décembre 2009.