Traumatismes crâniens obstétricaux, quelle prise en charge pédiatrique Avant l'accès à cet article, nous vous proposons un QCM de pré évaluation, le QCM de post évaluation se trouve en fin d'article QCM de pré- test 1.Les traumatismes obstétricaux de l’extrémité céphalique représentent environ 50% des traumatises obstétricaux concernent plus volontiers les garçons 2.Les céphalhématomes A. sont fréquemment bilatéraux B. sont le plus souvent de localisation temporale droite C. requièrent la réalisation d’une radiographie du crâne à la recherche d’une fracture associée D. indiquent la prescription d’un traitement antalgique E. sont parfois ponctionnés dans un but antalgique 3.Les fractures en « balle de ping-pong » A. sont rares, leur fréquence est environ de 0,1% des naissances vivantes. B. sont une spécialité du nouveau-né et de la personne âgée C. ne sont pas toujours expliquées par un traumatisme obstétrical D. requièrent une réduction chirurgicale dans certains cas IntroductionLes complications chez les nouveau-nés résultant de forces mécaniques pendant le travail entrent dans la catégorie des traumatismes obstétricaux. Les facteurs responsables des difficultés mécaniques peuvent coexister avec une anoxo-ischémie les uns pouvant prédisposer à l’autre. Les lésions qui sont prioritairement liées à l’hypoxie ne seront pas traitées ici. L’ensemble des traumatismes obstétricaux concerne d’après Parker, 2-7% des naissances, seulement 1-2% d’après Camus. Aux Etats Unis entre 1970 et 1985, le taux de mortalité néonatale due à des traumatismes obstétricaux a franchement baissé de 64,2 à 7,5 décès pour 100000 naissances vivantes. Cette formidable évolution est en partie liée aux avancées technologiques, permettant d’une part de mieux évaluer certains facteurs de risque obstétricaux (échographie) et d’autre part de mieux suivre le bien être fœtal pendant le travail (Monitorage fœtal). Enfin, l’utilisation d’instrument a également diminué tandis que le nombre de césarienne augmente. Parmi les traumatismes obstétricaux, nous nous limiterons aux traumatismes concernant l’extrémité céphalique soit 50% environ. Hugues constate une incidence de 0,82% dans une étude rétrospective descriptive comparant 164 enfants concernés par des traumatismes de la tète ou du cou. Le sexe ratio rapporté par Hugues est de 1,3 /1[hugues 2008]. Il ne décrit pas de variation selon les ethnies tandis que Garcia rapporte une surfréquence des traumatismes crâniens dans la population africaine [Gracia, Nadas] Description des lésions Le traumatisme crânien est pratiquement toujours évident. Il survient le plus souvent à la suite d’une grossesse qui s’est déroulée sans complications après un accouchement à terme, difficile. On peut alors observer : une plaie, un érythème, un hématome, une bosse séro-sanguine, un céphalhématome, une fracture du crâne, une hémorragie extra ou sous durale ou cérébrale, une hémorragie méningée, ou une hémorragie de la fosse postérieure. L’étude de Hugues publiée en 2001 compte chez les 164 nouveau-né exposés au niveau tête et cou, 56,6% de céphalhématome, 12% de plaie du cuir chevelu, 2,9% de fracture du crâne, 2,3% d’hématome. [Hugues] Elle ne décompte pas les bosses sero-sanguines probablement incluses dans les céphalhématomes et ou les hématomes. Bosse séro-sanguine Cette effusion de sérum qui chevauche les sutures constitue avec les céphalhématomes la lésion la plus fréquente, son diagnostic est immédiat, uniquement clinique et le pronostic est toujours favorable avec une évolution spontanée vers la guérison en moins de 4 semaines [chauvet, Hugues]. Elle ne requiert aucun examen complémentaire ni suivi spécialisé. Céphalhématome C’est un saignement sous périosté limité par les sutures des os du crâne. Sa fréquence est de 0,4-2,4% des naissances. Un tiers des cas sont dus à un forceps [Zerah2008]. Cependant, ce n’est pas tant le type de forceps que les situations avec extraction difficile qui favorisent cette pathologie. On retrouve ainsi un céphalhématome pour 3 forceps de descente contre 5% en cas de forceps de dégagement [zerah]. La topographie la plus fréquente est temporale droite (65%), les céphalhématomes occipitaux sont rares (5%) et doivent faire craindre des lésions sous-jacentes. 10% seulement des céphalhématomes sont bilatéraux [Zerah]. Dans la majorité des cas les céphalhématomes évoluent favorablement, la collection sanguine se calcifie laissant longtemps une image anormalement calcifiée. On recommande d’ailleurs d’inscrire la survenue et les précisions de localisation du céphalhématome dans le carnet de santé afin d’expliquer l’observation d’une calcification à ce niveau si une radiographie devait être réalisée pour une autre raison. Dans 5% des cas environ, la calcification entraîne une déformation du crâne. 10 à 25% des céphalhématomes sont associés à des fractures du crâne qui en modifient alors le pronostic. Fracture Les fractures du crâne sont beaucoup plus rares mais leur fréquence n’est pas parfaitement connue. Une enquête rétrospective française étudiant les traumatismes obstétricaux sur 20409 naissances en 1985 retrouvait une fréquence de 0,019% [camus1985]. Les fractures sont le plus souvent linéaires concernant les os pariétaux ou parfois déprimées dites en « balle de ping-pong ». Elles ont suspectées cliniquement devant l’existence d’un volumineux épanchement sanguin extra-cérébral. La radiographie du crâne révèle une solution de continuité en cas de fracture linéaire. La fracture en balle de ping-pong, ou fracture avec enfoncement, est peu fréquente, estimée à 0,005-0,02% des naissances vivantes [mico2001]. C’est une spécificité du nouveau-né liée à la souplesse de la voûte crânienne à cet age [chauvet2005]. Etonnamment, dans la majorité des cas, l’étiologie n’est pas connue. Il existe parfois, un traumatisme obstétrical ou un traumatisme externe directement sur l’abdomen de la patiente (chute de la femme enceinte ou coup sur l’abdomen) mais le plus souvent l’interrogatoire et les circonstances de l’accouchement ne permettent pas d’expliquer la fracture par enfoncement. La radiographie du crâne montre une ligne hyperdense circulaire. Elle est habituellement de siège pariétal rarement frontal et exceptionnellement occipital [beyers] L’évolution est rapidement favorable le plus souvent spontanément, le crâne retrouvant un aspect normal à 4 mois. Des tentatives de réduction ont été proposées par compression digitale des bords de l’excavation, par aspiration par tire-lait ou ventouse obstétricale. Cependant, lorsqu’il existe des fragments osseux intracérébral, un déficit neurologique, une hypertension intracrânienne, une extravasation de LCR sous la peau, en cas d’hématome majeur, ou lorsque la dépression est supérieure à 2 cm une intervention chirurgicale est proposée. En tout état de cause, une consultation en neurochirurgie est indiquée lors d’une fracture du crâne [hugues 99] Hémorragies intracrâniennes Chez les nouveau-nés à terme les hémorragies intracrâniennes peuvent être sous-durales, intra-ventriculaires, intraparenchymateuses ou de localisation multiple. La notion d’hémorragie intracrânienne spontanée survenant au cours d’un accouchement normal ou non est de l’ordre de 1 /1900 d’après Towner [Towner]. Bien entendu, l'incidence de ces hémorragies intracrâniennes, en particulier des hémorragies intra-cérébrales et des hématomes sous-duraux est plus élevée chez les enfants nés par ventouse (1/860 ; OR 2,7 ; 95 % IC 1,9 – 3,9), par forceps (1/664 ; OR 3,4 ; 95 % IC 1,9 – 5.9) ou par césarienne en cours de travail (1/907 ; OR 2,5 ; 95 % IC 1,8 – 3.4), comparés à ceux nés par voie basse sans extraction instrumentale (1/1900) ou par césarienne réalisée avant tout début du travail (1/2750). D'autre part, dans cette grande étude longitudinale portant sur 583 340 naissances, il n'y a pas de différence significative dans la survenue de ce type d'hémorragies intracrâniennes entre l'utilisation de ventouse et l'application de forceps . Ainsi, le risque de survenue d'hémorragies intracrâniennes ne semble pas corrélée au mode d'accouchement. Seul le caractère pathologique de l'accouchement (extraction instrumentale, césarienne en cours de travail) augmente significativement ce risque cérébral[]towner99. L’hématome sous dural n’est pas nécessairement associé à une fracture du crâne ni à un chevauchement des sutures. L’hématome extra-dural est rare de même que les saignements intraparenchymateux qui sont alors le plus souvent favorisés par des troubles de l’hémostase. La clinique dépend de l’importance de l’hémorragie et de sa localisation. Les hématomes sus-tentoriels entraînent dans la majorité des cas des convulsions, des troubles du tonus, une mydriase du côté de l’hématome. Les hématomes de la fosse postérieure, sous-duraux ou intracérébelleux se révèlent par des signes d’hypertension intracrânienne (tension de la fontanelle, disjonction des sutures, augmentation rapide du périmètre crânien) volontiers associés à une irrégularité respiratoire ou à des apnées. Les hémorragies de la fosse postérieure sont peu fréquentes mais la gravité du pronostic doit les faire rechercher. Une étude chinoise rapporte 42 cas d’hématome de la fosse postérieure soit une prévalence de 0,6 /1000 naissances ou 4,6/1000 naissances par forceps. Dans cette population c’est plus de deux tiers (77%) des patients dont l’extraction a nécessité l’utilisation d’un instrument. L’évolution est de mauvais pronostic dans 31% des cas, soit 13 des patients de la série chinoise (5 décès, 4 épilepsies, 3 déficits auditifs, 2 encéphalopathies, et un thrombose des veines rénales). L’histoire médicale de ces enfants retrouve significativement plus d’hypotension et de convulsions. [chang HY 2007] Ces évolutions défavorables sont corrélées à la présence d’anémie, de troubles de l’hémostase, d’acidose métabolique, de dysfonctionnement rénal d’une part et fracture osseuse, transfusion, support ventilatoire etc…[chang HY 2007] Les hémorragies intraventriculaires surviennent plus volontiers en cas d’asphyxie associée et sont plus fréquentes chez le prématuré. Les signes cliniques sont dominés par les convulsions, irritabilité, trémulations, apnées, signes d’hypertension intracrânienne. Le pronostic et plutôt bon, mais les séquelles sont sévères si une hémorragie thalamique est associée, 20 à 50% peuvent évoluer vers l’hydrocéphalie. Le traumatisme d’un crâne de nouveau-né peut également concerner les yeux, le nez, une paralysie des cordes vocales [parker 2006] mais nous ne les traitons pas ici. Facteurs de risque ou étiologie des traumatismes du crâne Les facteurs de risque de traumatisme crânien identifiés dans l’étude descriptive de Hugues sont la durée du travail, la primiparité (79% des cas décrits selon Danas), les forceps, la macrosomie, la voie basse, l’utilisation de ventouses, le sexe masculin, l’Apgar plus bas. Le mode d’accouchement est détaillé dans l’étude Hugues, voie basse spontanée dans 25,6%, voie basse non spécifiée dans 11%, assistée par ventouse dans 28%, forceps partie basse 8,5%, Forceps non précisé 9,1%, forceps partie moyenne 0,6% , césarienne dans 17%, [hugues]. La durée du travail est plus longue mais de façon non significative [hugues] On observe un excès de macrosomie dans la population exposée [hugues] et un score d’Apgar significativement plus bas en comparaison à la population contrôle. Les enfants concernés sont de poids normal dans 45,7%, hypotrophes dans 3%, macrosomes dans 18,5% ; il existe significativement plus de macrosome chez les enfants concernés en comparaison avec la population témoins. Ces facteurs de risque ne sont pas nécessairement communs à tous les types de traumatismes obstétricaux. Garcia en 2006 publie une étude observationnelle comparant un groupe avec traumatisme (n = 129) à un groupe contrôle (n=134) et met en évidence des facteurs de risques indépendants : pour les ecchymoses, l’anesthésie générale, la présentation du front et l’age gestationnel inférieur à 32 semaines d’aménorrhée ; pour les plaies, la voie basse dystocique, la césarienne et l’extraction instrumentale ; pour le céphalhématome, la taille maternelle inférieure à 1m54 et l’extraction instrumentale ; pour la bosse sérosanguine, l’extraction instrumentale et l’age maternel inférieur à 19 ou supérieur à 36 ans.[Garcia 2006] Il faut particulièrement s’appliquer à rechercher les causes des fractures céphaliques, en raison des issues potentiellement medico-légales. Le caractère spontané, est discuté et sera d’autant plus envisageable qu’une démarche diagnostic étiologique soigneuse a été menée. [chauvet 2005] Trois causes se distinguent : Les causes maternelles, osseuses, compression pariétale contre le promontoire lors du franchissement du détroit supérieur, une asymétrie congénitale du bassin, dissymétrie après une fracture du bassin, une compression contre la symphyse pubienne ou l’épine sciatique, une hypertrophie vertébrale lombaire [nadas 1993]. Certains ont même évoqué des malformations ou tumeurs de l’utérus [nadas 1993]. Parfois, les causes fœtales, pression par un bras, un poignet, une main, un pied, un jumeau sont évoqués; un forceps, des spatules, une ventouse sont plus souvent retrouvés, et enfin, parfois c’est la compression digitale par un obstétricien qui est invoquée. Prise en charge d’un nouveau-né ayant subi un traumatisme crânien obstétrical. La découverte de plaies, hématomes, bosse-sérosanguines est le plus souvent attendue lorsque l’anamnèse obstétricale rapporte une dystocie ou l’usage d’instrument pour aider à l’extraction foetale. Néanmoins, le type exact des lésions, leur étendue sont incertains dans les tous premiers instants de vie. Le plus souvent, la découverte des fractures est fortuite lors de l’examen néonatal [chauvet2005] Traitement antalgique La prise en charge de tout nouveau-né ayant été extrait à l’aide d’instrument et/ou présentant des lésions de l’extrémité céphalique doit comporter un programme efficace de prévention de la douleur et prévoir des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. En pratique, pour réduire les perturbations douloureuses on recommande de mobiliser le nouveau-né le moins possible et de lui placer la tête sur un oreiller d’eau s’il est dans son lit, (une poche de perfusion par exemple). Le positionnement en peau à peau sur la mère ou le père a des vertus apaisantes. Avant les mobilisations lorsqu’elles sont nécessaire, on peut proposer du saccharose aux doses habituelles recommandées administré avec une tétine[Carbajal]. Mais l’essentiel du traitement antalgique repose dès la salle de naissance sur la prescription pharmacologique : Le paracétamol à la dose de 15mg/kg/jr administré par voie orale ou IV peut être renouvelé 4 fois par jour en espaçant les administrations d’au moins 4 heures. Le contrôle de l’efficacité du traitement est assuré en suivant un score de douleur du nouveau-né. L’échelle la plus appropriée est ici l’échelle d’évaluation d’inconfort et de douleur du nouveau-né (EDIN) allant de 0 à 15 [redillon]. Tout score supérieur ou égal à 5 nécessite que le protocole thérapeutique soit réajusté. Traitement chirurgical La majorité des fractures par enfoncement évoluent spontanément favorablement. Le calcul bénéfice-risque avec la bénignité de l’intervention comparée aux complications potentielles de la compression d’une arête osseuse sur le cortex par exemple (hématome, épilepsie) justifie pour certains un traitement neurochirurgical de réduction. C’est la réduction par spatule qui est la plus utilisée : Sous anesthésie générale, soulèvement de la voûte osseuse à travers la suture coronale dans l’espace extra-dural. [Chavet 2005] La ponction des céphalhématomes ou d’un hématome extradural est devenue exceptionnelle, avec la disparition de cette pratique, les infections osseuses alors rapportées ont disparus. L’infection ne constitue plus une complication de traumatisme crânien obstétrical [ait benali] Prescription d’explorations complémentaires Imagerie céphalique Les échographies anténatales, permettent, associées à l’anamnèse d’écarter une cause traumatique pendant la grossesse et situent l’historique de la lésion dans le perpartum.[chauvet2005] La radiographie du crâne est indispensable en cas de suspicion de fracture linéaire ou d’embarrure. La présence d’un céphalhématome n’est pas une indication d’imagerie, car les lésions associées sont probablement rares, moins de 10% [Zerah]. La présence d’une lésion osseuse indique la réalisation d’une exploration intracrânienne. L’échographie transfontanellaire (ETF) est indispensable en cas de fracture, de traumatisme sévère ou de troubles neurologiques. Elle recherche une hémorragie cérébro-méningée, indique le degré d’urgence et les thérapeutiques envisageables [chauvet 2005]. Néanmoins cet examen est à haut risque de faux négatifs pour explorer les régions extra-cérébrales (hématome sous ou extra-dural) ainsi que la région occipitale ou la fosse postérieure [alali]. L’examen le plus approprié est donc le scanner cérébral, qui seul permet un diagnostic lésionnel complet et précis. Il montre très bien les hémorragies du fait de leur hyperdensité spontanée ; il faut cependant se méfier du diagnostic par excès d’hémorragie sous-arachnoïdienne isolée, les structures duremèriennes étant spontanément et comparativement denses par rapport au parenchyme cérébral néonatal normal. Si des lésions plus diffuses sont suspectées au sein du cerveau, un examen par résonnance magnétique (IRM) peut être secondairement discutée [witemyer2006]. La réalisation d’autres examens complémentaires est plus rare et fonction de la clinique. L’existence d’une asphyxie du perpartum associée est fréquente et nécessite des explorations spécifiques avec en particulier l’évaluation du pH sanguin et de la lactacidémie. En cas de procédure médico-légale ces dosages peuvent revêtir une importance majeure. Comme dans tout traumatisme une spoliation sanguine est possible, elle peut alors s’accompagner d’anémie et / ou de troubles de l’hémostase dès les premiers instants de vie puis secondairement de l’apparition ou de l’aggravation d’un ictère. En cas de pâleur, de troubles hémodynamique ou de saignement important extériorisé ou non, un dosage de l’hémoglobine est nécessaire accompagné d’un compte plaquettaire et d’une hémostase qui comprend au moins un TP ou TQ, un TCA, un facteur I, un facteur V. Très rarement une transfusion sanguine est nécessaire pour traiter une anémie inférieure à 10 g/dl dès la salle de naissance. Un déficit constitutionnel en facteur de la coagulation (hémophilie), une thrombopénie néonatale iso-immunes par incompatibilité foeto-maternelle ou alloimmune (purpura thrombopénique). L’hypovitaminose K est classiquement responsable de céphalhématomes sévères apparaissant dans les premières heures de vie, il faut alors chercher une cause maternelle (absence de supplémentation pendant la grossesse malgré une pathologie ou des traitements pouvant se compliquer d’hypovitaminose K). Des hémorragies cérébro-méningées sont également rapportées mais en général plus tardivement, chez des nouveau-nés non supplémentés à la naissance ou par la suite alors qu’ils sont exclusivement nourris au sein. Le diagnostic est fait en constatant un allongement du TCA et du TQ ainsi que des facteurs de coagulation, II, VII et X alors que le V est normal. Le traitement repose le plus souvent sur l’administration de vitamine K IV ou PO, 1O mg. En cas de syndrome hémorragique grave la transfusion de PFC est nécessaire (20 ml/Kg). La survenue de céphalhématome pariétaux bilatéraux, « en oreille de Mickey » doit faire rechercher des troubles de l’hémostase, chez un nouveau-né de sexe masculin, ce peut être le mode de révélation d’une hémophilie [lognon]. Surveillance L’organisation de la surveillance des premiers jours d’un nouveau-né à terme présentant des traumatismes au niveau du crâne est fonction du type et de l’étendue des lésions et des premières évaluations cliniques. L’existence de comorbidités telles que asphyxie périnatale, prématurité, hypotrophie sévère nécessite une prise en charge propre. Tout traumatisé crânien doit bénéficier d’une surveillance de la douleur, facilement réalisable en suite de couches, l’enfant étant ainsi maintenu auprès de sa mère. En revanche, l’existence d’une anémie, d’un ictère, de troubles de l’hémostase ou d’anomalie neurologiques sont des indications à une surveillance en unité spécialisée. Cette situation clinique faisant fréquemment l’objet de plaintes des parents, il est prudent d’assurer une surveillance monitorée pendant les 24 premières heures de tout enfant suspect de fracture du crâne. La possibilité de traumatismes crâniens secondaire à la naissance, par chute, existe. L’évaluation initiale revêt alors encore une fois une valeur médico-légale précieuse permettant d’exclure la responsabilité de l’obstétricien par exemple. Une récente étude rétrospective répertoriant 14 chutes sur 80000 naissances et insiste à nouveau sur les faits suivants : ces chutes surviennent préférentiellement de nuit, dans les bras de la mère ou du père a fortiori lorsqu’un traitement sédatif a été prescrit. Cinq chutes sont survenues en salle de naissance, trois enfants sont nés et tombés alors que la femme n’était pas installée et qu’il n’y avait pas de personnel pour réceptionner l’enfant, deux fois l’enfant a glissé des mains du praticien [monson 2008]. Evolution et pronostic L’évaluation du pronostic est rendue difficile par l’addition des effets de l’anoxo-ischémie et des traumatismes obstétricaux. Ces lésions quand elles sont isolées n’entraînent en règle aucune séquelle neurologique [aitbenali]. Cette absence de conséquence neurologique à long terme de l'extraction instrumentale a également été confirmée par l'importante étude longitudinale de Seidman , portant sur 52 282 adolescents âgés de 17 ans. Dans cette étude, aucune différence sur le développement neurologique et cognitif de ces adolescent de 17 ans n'est apparue entre ceux nés avec extraction instrumentale (1 747 ventouse, 937 forceps), ceux nés par césarienne (n = 2 098) et ceux nés par voie basse sans forceps (n = 47 500) [seidman 91]. Malgré leur bénignité, il faut revoir ces enfants à un mois et à distance pour évaluer leur développement psychomoteur. Dans la majorité des cas, il sera strictement normal [chauvet 2005]. Les fractures linéaires nécessitent un contrôle radiologique à 2 mois afin de s’assurer de l’absence de fracture évolutive [ZERAH]. Une étude récente sur les effets à long terme a été réalisée à Chicago USA, auprès de 164 nouveau-nés. Patients La gravité du pronostic est liée à l’existence d’un hématome sous-dural ou intracérébral étendu [aitbenali]. La prévention de ces lésions est fondamentale, d’aucun disent que la moitié des traumatismes obstétricaux sont évitables par une meilleure anticipation des facteurs de risque obstétricaux. Le traumatisme crânien obstérical du nouveau-né à terme est un bon exemple de pathologie à risque. Elle concerne de nombreux professionnels en ante en per et en postnatal et fera fréquemment l’objet de plainte alors que le pronostic est très souvent favorable Bonnes pratiques Traitement de la douleur Pas de radiographie pour les céphalhématomes simples ETF voire scanner pour toute fracture Mauvais pronostic des hématomes de la fosse postérieure Bibliographie [1]. Parker LA. Early recognition and treatment of birth trauma : injuries to the head and face. Adv Neonatal Care. 2005 ; 5 (6) : 288-97 [2]. Camus M, Lefebvre G, Veron P, Darbois Y. Traumatismes obstétricaux du nouveau-né : enquête rétrospective à partir de 20 409 naissances. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1985 ;14 : 1033–44. [3]. 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Seidman DS., Laor A., Gale R., Stevenson DK., Mashiach S., Danon YL. Long-term effects of vacum and forceps deliveries. Lancet, 1991; 337 : 583-5. Dr Inès de MONTGOLFIER, Groupe Hospitalier Pitié salpêtrière, Paris QCM de post test 1.Les traumatismes obstétricaux de l’extrémité céphalique représententenviron 50% des traumatises obstétricaux concernent plus volontiers les garçons A, B. 2.Les céphalhématomes A. sont fréquemment bilatéraux B. sont le plus souvent de localisation temporale droite C. requièrent la réalisation d’une radiographie du crâne à la recherche d’une fracture associée D. indiquent la prescription d’un traitement antalgique E. sont parfois ponctionnés dans un but antalgique B, D 3.Les fractures en « balle de ping-pong » A. sont rares, leur fréquence est environ de 0,1% des naissances vivantes. B. sont une spécialité du nouveau-né et de la personne âgée C. ne sont pas toujours expliquées par un traumatisme obstétrical D. requièrent une réduction chirurgicale dans certains cas C, D |
