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2008 > Néonatologie > Soins aux nouveaux-nés  Telecharger le PDF

Mise au point sur les recommandations et les consensus en cours concernant les soins au nouveau-né bien portant en salle de naissance.

H Pejoan

Introduction

La période post-natale immédiate est une période particulièrement sensible puisqu’il s’agit d’une étape fondamentale d’adaptation physiologique et psychologique à la fois pour la mère et le nouveau-né. Il s’agit pour les soignants de relever un double défi : respecter l’intimité des familles tout en prodiguant une surveillance et des soins rigoureux, voir techniques. Nous proposons de faire l’état des lieux concernant les recommandations et les connaissances dans le domaine de l’accueil et des soins recommandés pour le nouveau-né à terme et indemne de pathologie.

Réglementation, consensus, recommandation, données de la littérature…

Il n’existe pas en France de texte globale établissant des recommandations spécifiques pour la prise en charge et les soins à donner en salle de naissance aux nouveau-nés bien portants. Certains documents de référence évoquent partiellement certaines conduites à tenir notamment le décret de périnatalogie de 1998, les recommandations de l’HAS de 2002 concernant l’allaitement maternel et de 2003 concernant l’infection materno-fœtale. Par ailleurs des groupes de travail ont rédigé et diffusé des recommandations afin tenter d’harmoniser localement les procédures cf. le Réseau de Loire RSN 2006. Au niveau international les dernières recommandations de l’OMS datent déjà de 1996 « Soins liés à un accouchement normal » mais un certains nombres de pays ont plus récemment réactualisé leurs guidelines, c’est le cas aux USA avec une 5ème édition des « Guidelines for perinatal care » parue en 2002, au Canada 4ème édition des « Lignes directrices nationales pour les soins à la mère et au nouveau-né » en 2004, en Suisse « Prise en charge des nouveau-nés à la naissance. Recommandation de la Société Suisse de Néonatologie» en 2000. Dans la littérature différents aspects de la prise en charge des nouveau-nés ont fait d’objet d’études. A partir de ces données et des guidelines en cours nous pouvons tenter de faire le point.

L’Aspiration oro-pharyngée du nouveau-né à la vulve en cas de liquide méconial:consensus

Depuis les dernières publications de l’ILCOR et de ERC datant 2005 il existe un consensus pour la suppression de cette pratique. En effet, lors de l’essai multicentrique auquel 12 centres ont participé, cette technique n’a pas fait la preuve de son efficacité pour la prévention du syndrome d’inhalation méconial. Sur les 2514 mères incluses, l’aspiration a été effectuée dans1158 cas contre une abstention pour 1210 cas. Dans le groupe aspiration le taux de syndrome d’inhalation était de 4.5%, le recours à la ventilation mécanique était de 2% et le taux de mortalité de 1%. Dans le groupe abstention les taux étaient respectivement de 3.8%, 1% et 0.3% Vain Lancet 2004.

L’Aspiration trachéales systématique pour broncho-aspiration en cas de liquide méconial: consensus

De même que l’aspiration à la vulve, l’aspiration systématique « préventive » de tous nouveau-nés nés dans un contexte de liquide méconial n’est plus recommandée depuis 2005. L’essai multicentrique, portant sur 2094 nouveau-nés, dont 1051 dans le bras aspiration systématique et 1043 dans le bras expectative, rapportait des taux similaires dans les deux groupes de syndrome d’inhalation méconiale : 3.2% contre 2.7% et de détresse respiratoire : 3.8% contre 4.5% Wiswell Pediatrics 2000. Seuls les nouveaux-nés non vigoureux ou présentant des signes de détresse respiratoire doivent bénéficier d’une intubation rapide pour broncho-aspiration avant mise en route si nécessaire d’une aide respiratoire.

Méthode de clampage du cordon : L pas de consensus

Différentes modalités de clampage du cordon ; immédiate, retardée de quelques minutes ou après des manœuvres de positionnement, ont été proposées. Peu de texte de recommandation évoque ce geste et aucun ne prend position pour une méthode ou une autre. Le texte de l’OMS évoque le fait qu’ « un clampage retardé de 2 à 3 min augmenterait la transfusion placentaire et augmenterait le capital en fer du nouveau-né mais favoriserait le risque d’ictère néonatal ». Par ailleurs le clampage précoce fait partie pour certaines équipes obstétricales des recommandations pour la prévention du risque de d’hémorragie maternelle. Une revue de la Cocchrane de 2004 sur 7 études retrouve un intérêt chez le prématuré au clampage retardé de quelques minutes avec une diminution du risque d’hypotension RR=2.58, de transfusion RR=2.2, d’hémorragie intraventriculaire RR=1.74. L’intérêt chez le nouveau-né à terme n’y est pas évoqué.

Deux études récentes sud américaines comparent les bénéfices et les risques du clampage précoce ou retardé à 1 et 3 minutes de vie pour la mère et le nouveau-né.

Etude randomisée sur les effets à court terme chez la mère et le nouveau-né du délai de clampage du cordon, Argentine, incluant 312 mères/nouveau-nés à termes : Cernadas Pediatrics 2006

Clampage 15s n=88 M1 n=83 M3 n=83

Nouveau-né à H6

Tx d’hématocrite 53.5% 57.0% 59.4%

Hte<45% 8.9% 1% 0%

Hte>65% 4.4% 5.9% 14.1%

Perte sang mat 265ml 250ml 300ml

>500 ml 26.8% 22.2% 25.4%

>1000ml 3.6% 5.6% 3.2%

Par ailleurs, pas de différences significatives entre les différents groupes concernant le taux d’ictère, de pathologies néonatales et d’hématocrite à H24 et H48.

Essais randomisé sur les effets immédiats et à plus long terme du délais de clampage du cordon chez le nouveau-né, Mexique : inclusion initiale de 1139 couples mère/nouveau-né Chaparro Lancet 2006

Clampage 10s n=157 M2 n=171

A J0

Hémoglobine 19.3g/l 19.9g/l

Hématocrite 59.5% 62% (0.66 - 0.68%)

Ictère néonatal 14% 17%

A six mois

Allaitement maternel 63% 69%

Hémoglobine 12.7g/l 12.8g/l

VGM 79.5 fl 80 fl

Ferritine 34.9 46.7

Fer sérique 318.7 339

 

Les bénéfices retrouvaient sur la réserve martiale des nourrissons à 6 mois étaient d’autant plus marqués que la mère présentait une anémie, que le poids de naissance était faible ainsi qu’en cas d’allaitement maternel exclusif sans supplémentation en fer chez la mère ou de complément alimentaire enrichi en fer.

 

Le délai de clampage, s’il reste limité à quelques minutes ne semble pas présenter de risques pour le nouveau-né et sa mère mais les bénéfices semblent limités dans nos conditions d’exercices.

Le peau à peau immédiat et prolongé :consensus

L’avantage de la mise en peau à peau du nouveau-né sur sa mère en absence de difficultés d’adaptation est largement mis en avant par l’ensemble des textes de référence. Les conclusions de la Cochrane de 2003 sur 17 études randomisées vont dans le même sens avec des bénéfices retrouvés sur: le taux d’allaitement maternel à 1 mois et 3 mois OR=2.15, la durée de l’allaitement maternel en général, la régulation de la température du nouveau-né OR=12.18, la régulation glycémique, la diminution des pleurs OR=21.89 et l’augmentation des scores d’attachement maternel précoces.

→ Peau à peau précoce et allaitement maternel:

Essai randomisé, comparant des nouveau-nés mis en peau à peau de façon prolongée (supérieure à 1 heure) et des nouveau-nés bénéficiant d’une prise en charge de routine, Grande Bretagne. Inclusion initiale de 204 nouveau-nés Carfoot Midwifery 2005.

n= 97 peau à peau prolongé / n= 100 soins de routine

Allaitement maternel

Succès 1ère tétée 89 (91%) 82 (83%)

AM exclusif à M4 42 (43%) 40 (40%)

Satisfaction maternelle

Satisfaction/ prise en charge 87 (90%) 60 (60%)

Souhaiterait bénéficier de

soins identiques lors prochain accouchement 83 (86%) 31 (31%)

L’étude japonaise, randomisée, incluant 60 nouveau-nés bénéficiant d’une mise en peau à peau durant 50minutes ou non, retrouve un prolongement de la durée de l’allaitement maternel de 1.9mois en moyenne Mizuno Acta Paediat 2004. Des résultats identiques sont rapportés par une étude de cohorte polonaise auprès de 1250 couples mères/nouveau-nés avec un allongement de la durée de l’allaitement exclusif de 0.39 mois et un allongement de l’allaitement maternel en général de1.32 mois Mikiel-Kostyra Acta paediatr 2002.

L’essai randomisé suédois, étudiant auprès de 72 nouveau-nés la chronologie de la mise en route de la première tétée, montrait que le réflexe de fouissement et la recherche du sein a lieu en moyenne à M20 avec un début de tétée à M50. Ces observations expliquaient que 63% des nouveau-nés ayant bénéficié d’un contact prolongé supérieur à 1heure sur leur mère effectuaient avec succès une première tétée en salle de naissance contre seulement 20% de ceux qui avaient eu un contact limité à 20min Righard Lancet 1990.

→ Peau à peau précoce et régulation de la T°

L’étude suédoise, comparant la régulation de la température de 27 nouveau-né mis en peau à peau ou en berceau met en évidence un meilleur maintient de la température périphérique chez les nouveau-né portés Franson Arc Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005.

Portage / Berceau

T° au niveau Abdo/T° rectale -0.2°c -0.7°c

T° des pieds/ T° rectale -1.5°c -7.5°c

→ Peau à peau précoce et comportement

Une étude Israélienne, randomisée, a comparé 47 nouveau-nés mis à M15 soit en peau à peau durant plus d’une heure soit en berceau avec une évaluation pour 74 items en aveugle par 2 observateurs entre H4 et H5. Cette étude a mis en évidence une nette amélioration des scores : de sommeil calme, de tonus de base, de mouvements d’étirements ainsi qu’une diminution du temps de pleurs chez les nnés ayant profité du peau à peau Ferber Pediatrics 2004. Une diminution du temps et de l’intensité des pleurs était également retrouvée dans l’étude finlandaise randomisée parue il y a quelques années et étudiant par spectrométrie les pleurs des nnés mis en berceau ou en peau à peau après la naissance Michelson Acta 1996.

Concernant les scores d’attachement maternel, la mise en peau à peau du nouveau avec réalisation d’une mise au sein précoce en salle de naissance semble favoriser la qualité du lien mère/bébé précoce. Ce phénomène a été observé auprès de 57 mères avec lors d’une étude randomisée suédoise, avec évaluation à J4 de scores d’attachement. Le temps d’échange verbal était plus long et le temps de séparation mère/bébé plus court (temps passé seul en nurserie du bébé durant le séjour) 990 minutes pour le groupe de nouveau-nés ayant bénéficiait d’une mise au sein précoce contre 1212 minutes pour le groupe sans mise au sein précoce. Widstrom Early Hum Dev 1990.

→ Peau à peau et risque de malaise sévère précoce

Le risque de malaise sévère voir de mort subite très précoce chez des nouveau-nés sans facteurs de risques évidents est une entité rare mais connue dont l’incidence est variable en fonction des pays. Le réseau RSN Pays de Loire rapporte 11 cas de malaises dont 7 décès en salle de naissance sur la période de 2000 à 2006 soit 1 cas pour 40 000 naissances. Des données espagnoles rapportent 20 décès suite à 29 malaises pour 27841 naissances avec 31% de ces malaises ayant eu lieu avant H1. L’équipe de l’hôpital Clamart après analyse de 6 cas de malaises sévères dont 5 ayant entraîné le décès du nouveau-né retrouve comme points similaires le fait qu’il s’agissait de mère primipare ayant eu des accouchements longs et des positions du bébé la tête enfouie Gatti Arch Pediatr 2004.

Il est donc mentionné dans les consensus que la mise en peau à peau doit être favorisée mais qu’il convient de s’assurer de conditions strictes de réalisation et de surveillance. Le nouveau-né doit présenter une parfaite adaptation et avoir bénéficié d’un examen, il doit être positionné en peau à peau, le corps recouvert mais la tête dégagée, tournée sur le côté et faire l’objet d’une surveillance permanente ou régulière (RSN) voir d’une surveillance horaire consignée de la T°, FR, FC, couleur 1/h (Canada). En France tout nouveau-né doit avoir un examen complet avec traçabilité écrite avant de quitter la salle de naissance selon l’arrêté du 18 oct 1994.

L’aspiration gastrique et dépistage de l’atrésie : L pas de consensus

L’atrésie de l’œsophage a une incidence de 1/2500-5000 et malgré les progrès de dépistage anténatal le diagnostic ne serait suspecté avant la naissance que dans 1 tiers des cas. Plus que les troubles digestifs occasionnées ce sont les complications respiratoires dues aux fistules basses qui sont redoutées en cas de diagnostic tardif. Si l’indication de passage d’une sonde systématique dans œsophage n’est plus retenue au Canada, en Suisse et selon les recommandations de L’ILCOR, le débat reste ouvert au sein des maternités françaises. Les références optant pour l’abstention systématique de passage de sonde se basent sur l’absence d’avantages connus de cette technique par rapport à une surveillance rigoureuse du nouveau-né et aux effets potentiellement délétères sur la mise en route de la respiration, aux risques de malaises vagales et de spasme laryngé voir de troubles ultérieures de l’oralité.

Etude randomisée, turque, comparant la saturation de nouveau-nés ayant subi une aspiration ou non au décours immédiat de la naissance Gungor Gynecol Obstet Invest 2006.

N = 140 Pas d’aspiration / Asp oro-naso-gastrique

Obtention d’une Sat à 86% M5 M8

Obtention d’une Sat à 92% M6 M11

Par ailleurs la saturation à M2 et M6 est supérieure dans groupe sans aspiration.

L’étude randomisée, uruguayenne, mesurant les résistances et la compliance respiratoire de 20 nnés ayant eu une aspiration oro-naso-gastrique et de 20 cas témoins ne montre pas de bénéfice sur ces valeurs à M10, M30 et M120 Estol J Perinat Med 1992.

L’aspiration naso-gastrique et le dépistage de l’atrésie des choanes : L pas de consensus

La fréquence de l’atrésie des choanes se situe autour de 1/8000 avec une prépondérance chez les filles et des formes familiales. Les mêmes arguments que ceux cités ci-dessus sont mis en avant dans de nombreux consensus pour abandonner la technique de dépistage par le passage de sonde avec aspiration dans les fosses nasales. D’autres techniques non invasives de dépistage et surtout la surveillance rigoureuse de la respiration sont mis en avant pour ne limiter ce geste qu’aux cas patents d’encombrement ou de gène respiratoire.

Le bain

Depuis de nombreuses années il existe un débat pour trancher sur l’opportunité de baigner ou non les nouveau-nés rapidement après la naissance. A la fin des années 70, une étude recherché les effets éventuels du bain sur le taux d’infection néonatale : le taux d’infection, de colonisation du cordon était identique à J3 dans le groupe bain par rapport au groupe toiletté au gant. Il était noté par ailleurs des pleurs moins fréquents et un meilleur maintient de la température lors du bain Henninsson Lancet 1981. Des résultats identiques sont retrouvés dans des études plus récentes :

Etude randomisée japonaise, comparant les effets d’un bain réalisé rapidement après la naissance versus un soin de séchage chez 187 nnés Nako Pediatr Int 2000.

n=95 Bain / n=92 Soins séchage

T° à M30 37.3°c 37°c

 

La surveillance ensuite de la T°, FR, FC et Saturation à H1, H2, H8, H12 montre des valeurs similaires dans les 2 groupes. Par ailleurs l’incidence au cours du séjour en maternité de l’ictère, des troubles digestifs et respiratoires était identique.

Etude randomisée, américaines sur 51 nouveau-nés baignés précocement à H1 ou de façon décallée entre H4 et H6. Scores de température identiques avant, immédiatement après, puis 1 heure et 2 heures après le bain Behring Neonatal Netw 2003

Etude randomisée, canadienne, sur 102 nnés recevant une toilette par bain ou au gant : on note moins de pertes thermique, de pleurs et plus de satisfaction des mères dans le groupe baigné Bryanton J Obstet Gynecol Neaonatal Nur 2004

La réalisation d’un bain ne semble pas avoir d’effets secondaires délétères s’il est réalisé dans des conditions appropriées et plutôt après la première mise au sein. Les recommandations canadienne stipulent qu’il est envisageable de « laver le nouveau-né une fois T°, FR, FC stabilisée, plutôt dans une baignoire. » et les suisse de favoriser « le contact et mise au sein durant les 2 premières heures…puis de réaliser un bain à 37-38°c »

Les soins de cordon:

Il n’existe pas de consensus quant aux techniques de soins du cordon en revanche il est mentionné dans les recommandations du Canada et de la Suisse que le cordon devra être … « couper avec lame stérile ».

La désinfection oculaire:

La désinfection oculaire a pour but de prévenir de l’ophtalmie gonococcique et elle est maintenue systématique au Canada et aux USA. Il n’existe pas par contre de recommandation en faveur d’un agent désinfectant spécifique (érythromycine, nitrate d’argent, rifamycine..). Compte tenu de la prévalence des infections gonococcique, cette prévention n’est plus recommandée en routine en Suisse. En France les attitudes divergent d’un centre à l’autre : certains s’alertent de la recrudescence potentielle de ces infections, d’autre considère qu’elle ne devrait être administré que sur facteurs de risques.

Supplémentation en Vitamine K:

Une supplémentation systématique de 1mg de vitamine K en IM est recommandée au Canada, USA. Cette suplémentation est également recommandée en Suisse, en Grande Bretagne et en France soit en IM à la dose de 0.4mg à 1 mg mais avec l’alternative possible de la voie per os à 2mg Comité de nutrition SFP 1991

Nous pouvons donc constater que de nombreux aspects de la prise en charge des nouveau-nés bien portant ne font pas l’objet de consensus tant au niveau national, qu’internationale. Il conviendrait cependant de favoriser un travail de réflexion au sein des maternités sur les principes de prise en charge de la plus grandemajorité des nouveau-nés. Une enquête menée en Ile de France en 2007 auprès de 21 maternités de niveau I à III montrait l’absence de protocoles locaux concernant les soins aux nouveau-nés dans 11 maternité sur 21 Journée du Groupe des Pédiatres de Maternité GEN IF juin 2007. Un tel travail permettrait d’évaluer les pratiques locales et de les harmoniser.

 

Maternité Beaujon, Clichy.