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2008 > Pédiatrie > Diarrhèes aïgues du nourrisson  Telecharger le PDF

Diarrhée aiguë du nourrisson : où et comment hydrater ? Faut-il un anti-diarrhéique ou un anti-infectieux ?

R. Assathiany

 

Avant l'accés à cet article, nous vous proposons des QCM de préévaluation. La post évaluation est en fin d'article

 

QCM de pré évaluation

1. Lors d’une diarrhée aiguë de l’enfant, quel est le médicament qui doit figurer obligatoirement sur l’ordonnance ?

A- Une solution de réhydratation par voie orale

B- Le lopéramide (imodium)

C- Un antiseptique intestinal

D- Le racécadotril (tiorfan)

2. En l’absence de solution de réhydratation par voie orale, il est équivalent de donner un soda, type coca-cola ?

A- Vrai

B- Faux

3. Devant un tableau de diarrhée invasive, avec coproculture positive, quel germe devra être systématiquement traité par un antibiotique ?

A- Salmonelle

B- Campylobacter

C- Shigelle sonnei

D- Colibacille enteropathogène

4. Les shigelles sonnei sont toujours sensibles à : (plusieurs réponses possibles)A- Cotrimoxazole

A- Cotrimoxazole

B- Azithromycine

C- Ceftriaxone

D- Fluoroquinolones

Introduction

Les gastroentérites aigues représentent dans les pays industrialisés une pathologie fréquente, à l’origine de nombreuses hospitalisations, parfois de complications : leur coût a pu être évalué à des milliards d’euros. Dans les pays en voie de développement, leur fréquence est beaucoup plus élevée, représentent la 3ème cause de mortalité, après les affections périnatales et les infections respiratoires basses. Le traitement des diarrhées aiguës repose surtout sur la réhydratation et la réalimentation précoce qui sont les éléments indispensables, le plus souvent suffisants, à leur traitement ; la place des autres médicaments est plus modeste.

Les diarrhées aiguës représentent en France la 2ème cause d’hospitalisation chez les enfants ; on admet qu’elles sont à l’origine de 3 millions de consultations annuelles chez les médecins généralistes (1 !; chez les enfants âgés de moins de 2 ans, une consultation sur 5 est liée à une diarrhée aiguë (2). Les principaux agents de ces gastroentérites infantiles sont les virus, le rotavirus étant le principal responsable, suivi par d’autres virus moins fréquemment retrouvés (adénovirus, calicivirus, astrovirus) ; l’origine bactérienne (salmonelle, shigelle, escherichia coli) ou parasitaire est plus rare (3).

En présence d’un enfant ayant une diarrhée aiguë, il faut se poser 2 questions :

- L’existence d’une déshydratation,

- Le mode et le lieu de réhydratation.

L’existence d’une déshydratation

Le meilleur critère de la déshydratation est la perte de poids, qui permet, en la rapportant au poids antérieur de chiffrer le pourcentage de la déshydratation. Mais le poids antérieur peut manquer, être erroné ; le poids lors de l'examen de l’enfant peut induire en erreur en cas de constitution d’un 3ème secteur.

Les signes cliniques de déshydratation doivent être recherchés : allongement du temps de recoloration, absence de larmes, sècheresse des muqueuses, pli cutané, yeux cernés et enfoncés. La présence de 2 signes est en faveur d’une déshydratation modérée estimée à 5% ; La présence de 3 signes est prédictive d’une déshydratation plus importante, supérieure à 10%. Ces déshydratations sévères peuvent entraîner des séquelles neurologiques ou rénales, plus rarement des décès ; le nombre de ces décès, le plus souvent évitables, se situait, selon les données de l’AFSSAPS en 2002, entre 45 et 80 cas par an.

Le mode et le lieu de réhydratation

Une déshydratation supérieure à 10% impose une hospitalisation en urgence, avec réhydratation intraveineuse.La présence d’une diarrhée profuse, ou de vomissements incoercibles doit entraîner également une hospitalisation ; de même qu’une pathologie chronique sous jacente, un doute avec une pathologie chirurgicale (invagination intestinale, appendicite du nourrisson). Une hospitalisation peut également être nécessaire si le contexte social n’est pas favorable. Mais le plus souvent la diarrhée aiguë d’un enfant peut être traitée à domicile, en bénéficiant d’une réhydratation par voie orale.

Les solutions de réhydratation

Les solutions de réhydratation (SRO) sont les seuls produits capables d’éviter le décès par déshydratation aiguë. Ils permettent de corriger rapidement les pertes en eau et en électrolytes. Un éditorial du Lancet de 1978 reconnaît cette grande avancée dans le traitement des diarrhées aiguës, en qualifiant les SRO de plus grand progrès médical du 20ème siècle(4).

La composition des SRO a varié et s’est améliorée au fur et à mesure de l’augmentation des connaissances physiopathologiques sur la diarrhée : Initialement leur composition était riche en sodium (90 mmoles/l), avec une osmolarité élevée de façon à lutter contre le choléra ; Son usage a permis la réduction de la mortalité du choléra de 30 à 3%. Pour le traitement des diarrhées non cholériques survenant en France et en Europe, une composition moins riche en sodium (40-60 mmoles/l), avec une osmolarité plus faible (voisine de 250 mosm/l) a été retenue. La composition des différentes SRO est détaillée sur le tableau 1.

Pourquoi les SRO sont sous-utilisés ?

Parce qu’ils ne sont pas assez prescrits

Le taux de prescription des SRO par des médecins généralistes était de 16% en 1988 dans la région lyonnaise (5), de 29% en 1996 dans le département du Nord (6).

Une étude, faite par voie postale auprès des pédiatres libéraux en 2001, montrait un taux de prescription systématique de 63% lors d’une diarrhée aiguë (7).

La délivrance spontanée de SRO par les pharmacies était également insuffisante, 48% d’entre elles conseillant des SRO en 2000 (8).

En raison du comportement des parents Les parents ont du mal à penser qu’un sachet mis dans 200 ml d’eau, qui devient invisible après sa dissolution est un réel médicament

Ils peuvent penser que donner de l’eau pure réussit de la même façon à hydrater leur enfant

Ils peuvent conserver l’opinion ancienne, autrefois très répandue et qui a du mal à disparaître qu’un soda tel le coca-cola représente un traitement équivalent ; or cette boisson a un pH acide, une osmolarité très élevée, est très pauvre en sodium, et ne contient pratiquement pas de potassium.

Parce que les enfants ont parfois du mal à accepter ces solutions de réhydratation, que les parents peuvent avoir tendance à remplacer trop facilement par de l’eau pure ; ajouter quelques gouttes d’un sirop concentré de fruits, peut améliorer la palatabilité des SRO, et donc leur acceptabilité.

La prescription de SRO devrait être accompagnée de conseils donnés par oral et inscrits sur l’ordonnance (9):

Proposer souvent, sans limite de quantité ou de nombre les biberons contenant les SRO, en se basant sur la soif de l’enfant

En cas de vomissements associés, proposer par petites quantités (1 cuillère à café donnée toutes les minutes, apporte 300 ml de solution en 1 heure)

Les SRO doivent être maintenues au réfrigérateur, après reconstitution.

La réalimentation

Les protocoles de réintroduction retardée et progressive de l’alimentation sont actuellement abandonnés. L’OMS recommande pour tout traitement d’une diarrhée aiguë une phase de réhydratation de 6 heures, suivie d’une phase de réalimentation précoce, immédiatement après la phase de réhydratation, voire simultanément. La réalimentation précoce est indispensable : elle accélère le retour à la normale de l’état nutritionnel, diminue la fréquence et la durée des anomalies de la perméabilité intestinale, tout en raccourcissant la durée de la diarrhée. Le principe de la réalimentation est le retour le plus rapidement possible au régime alimentaire de l’enfant avant la diarrhée aiguë ; en fait ce principe est modulable en fonction de l’âge de l’enfant, de l’intensité de la diarrhée, et de l’état nutritionnel antérieur. Schématiquement, on peut proposer les modes de réalimentation suivants :

- Nourrisson alimenté au lait de mère : poursuivre l’allaitement maternel

- Nourrisson âgé de moins de 3 mois : réalimenter avec les hydrolysats

- Nourrisson âge de 3 à 6 mois : réalimenter avec un lait sans lactose

- Nourrisson âgé de plus de 6 mois : réalimenter directement avec le lait utilisé avant l’épisode de diarrhée aiguë.

Les éléments de surveillance d’un enfant ayant une diarrhée aiguë, traité à domicile, doivent être expliqués aux parents, et devraient être inscrits sur l’ordannance pour éviter tout malentendu et avoir une éventuelle valeur médico-légale : Consulter de nouveau, éventuellement en urgence si

- les vomissements persistent ou l’enfant refuse de boire

- Des signes de déshydratation apparaissent : yeux cernés, enfoncés,

- Somnolence ou comportement inhabituel.

Les inhibiteurs de la motricité intestinale et antisecrétoires

Le lopéramide (imodium®), est le plus connu et le plus utilisé chez l’adulte ; il a un effet moteur et antisecrétoire avec un rapport efficacité/risque élevé, une absence d’effet central chez l’adulte. La survenue chez des nourrissons traités avec du lopéramide à une posologie supérieure à celle recommandée, d’effets centraux à type de somnolence, mais surtout d’iléus ayant entraîné des décès, a fait contre-indiquer ce médicament chez les enfants âgés de moins de 2 ans. Son utilisation est également contre-indiquée en cas de diarrhée bactérienne invasive, en raison d’un risque théorique d’aggravation de la diarrhée par stase digestive. S’il est utilisé, la posologie est de 0,03 mg/kg, 2 à 5 fois par jour, tant que persistent les selles liquides, avec un intervalle minimum de 4 heures entre chaque prise (10) .

Le racécadotril (tiorfan®) est un inhibiteur de l’enkephalinase intestinale. Il entraîne une augmentation d’enképhalines dans la lumière intestinale, qui provoque une diminution de la secrétion intestinale induite par l’agent infectieux ; Il a une action purement antisecrétoire. Dans 2 études récentes, faites chez des nourrissons âgés de 3 mois à 4 ans, une diminution du débit des selles significative (60%) a été observée dès la 24ème heure, avec une diminution de la durée de la diarrhée (11,12). Une étude comparative avec le lopéramide chez les enfants âgés de plus de 2 ans, montre des résultats identiques sur la durée de la diarrhée, avec moins d’effets secondaires (13). La posologie est de 1,5 mg/kg/prise, avec 3 prises par 24h, jusqu’au retour à la normale des selles, sans dépasser 7 jours. Le racecatodril est actuellement le seul médicament anti-diarrhéique qui ait démontré une diminution significative du débit des selles(10).

Les agents intraluminaux

Les agents intraluminaux, dont certains sont utilisés depuis de très nombreuses années, sont des substances qui exercent leur action à l’intérieur de la lumière du tube digestif. Les silicates comme la dismectite (smecta©) et l’attapulgite (actapulgite®), ont un pouvoir hydrophile important ; expérimentalement in vitro et in vivo, ils ont un pouvoir adsorbant capable de fixer des toxines bactériennes (E Coli,Clostridium, Vibrio cholerae) ou virales (rotavirus). Les silicates ont également un fort pouvoir couvrant, et des actions sur le mucus intestinal. Les études faites avec les silicates montrent une diminution de la durée des selles liquides, et une diminution du nombre de selles par jour (14,15), sans diminution du débit des selles dans la seule étude l’analysant (16). Cette constatation fait donc craindre la persistance des pertes hydroélectrolytiques liées à l’agent infectieux, les silicates ayant surtout une action symptomatique sur l’aspect des selles et pas sur l’effet secrétoire, comme le confirme une méta analyse récente(17).

Ils ont une excellente tolérance, mais sont capables d’adsorber de nombreux micronutriments et médicaments, de telle sorte que la prise d’autres médicaments doit être séparée d’un intervalle de 2 heures. La posologie de la diosmectite est de 1 à 3 sachets par jour, celle de l’attapulgite de 2 sachets par jour, mais cette dernière n’a pas l’AMM pour la diarrhée aiguë et le nourrisson de moins de 10 kg.

Des résultats identiques sur la durée des selles liquides et le nombre de selles ont été obtenus avec la cholestyramine (Questran®) qui n’a pas d’AMM pour les diarrhées aiguës.

Les antibiotiques

Les diarrhées aiguës de l’enfant étant le plus souvent d’origine virale, leur traitement par antibiotiques n’a qu’une place restreinte. Par ailleurs, même dans les cas de diarrhée bactérienne, la guérison survient souvent avant les résultats de la coproculture, rendant leur utilisation inutile.

Il existe cependant des indications reconnues d’antibiothérapie lors des diarrhées aiguës de l’enfant ; Elles dépendent de la virulence du germe, de la fragilité du terrain, et de la sévérité du syndrome infectieux (cf. tableau 2).

L’OMS recommande une antibiothérapie systématique, en dehors de la fièvre typhoïde et du choléra uniquement pour les infections à shigelles pour lesquelles il a été démontré qu’ils diminuaient la durée de la fièvre, de la diarrhée et du portage du germe, donc la contagiosité. En raison de l’apparition de souches résistantes, le choix de l’antibiotique peut parfois s’avérer difficile, l’ajustement devant se faire après les résultats de l’antibiogramme ; les shigella sonnei, qui semblent actuellement les plus fréquentes, sont le plus souvent résistantes à l’amoxicilline, au cotrimoxazole, et même actuellement à l’azithromycine. La ceftriaxone peut être un bon choix, les fluoroquinolones exceptionnellement prescrites chez l’enfant(18) .

En dehors de ces germes particuliers, l’indication d’une antibiothérapie peut se justifier en fonction du terrain : âge moins de 3 mois, dénutrition sévère, déficit immunitaire acquis ou primitif, drépanocytose, de la sévérité du tableau clinique : syndrôme toxi-infectieux sévère, bactériémie, diarrhée glairo-sanglante persistant plus de 7 jours.

Le choix de l’antibiotique est fonction du germe en cause :

Pour une salmonelle : amoxicilline (70 mg/kg/jr), ceftriaxone (50mg/kg/jr) ou cefotaxime (100mg/kg/jr), avec un relais par une C3G orale (cefixime) pendant 14 jours(18). En cas d’échec, la ciprofloxacine peut être proposée en seconde intention, après avoir prévenu les parents de l’absence d’AMM pour l’enfant.

Pour un E Coli, l’indication d’une antibiothérapie est exceptionnelle, dépendant de la souche responsable.

Pour les yersinioses, les formes prolongées ou pseudo-appendiculaires sont généralement traitées, bien que l’effet favorable de l’antibiothérapie sur la durée des troubles n’ait pas été démontré. Le cotrimoxazole est généralement utilisé.

Pour les campylobacter jejuni, l’antibiothérapie n’est indiquée que si l’enfant vit en collectivité, avec une diarrhée récidivante, ou persisante plus de 8 jours ; elle est également indiquée en cas de forme sévère aiguë et fébrile. On utilise l’érythromycine per os, à la dose de 50 mg/kg/jr, pendant 5 à 7 jours.

Rappelons que l’’efficacité des antiseptiques intestinaux n’a jamais été démontrée ; en conséquence, ils ne doivent pas être prescrits.

Conclusion

Les diarrhées aigües de l’enfant sont le plus souvent d’origine virale, évoluant par épidémies saisonnières. En dehors d’un contexte social particulier ou d’une déshydratation sévère le traitement peut être fait le plus souvent à domicile, grâce à l’administration de SRO dont l’utilisation doit être encouragée. Des éléments de surveillance précis doivent être donnés aux parents pour leur permettre de reconsulter en urgence en cas d’aggravation secondaire. La prescription d’antidiarrhéique n’est pas systématique, les antibiotiques prescrits surtout dans les diarrhées à shigelles.

 

Tableau 1 : Composition des différentes Solutions de Réhydratation par voie Orale

 

Dextr.

Maltose

(g/l)

Glucose

 

(mmol/l)

sacchar

Potassium

 

(mmol/l)

Sodium

 

(mmol/l)

Bicar-

Bonates

(mmol/l)

Citrates

 

(mmol/l)

Chlorures

 

(mmol/l)

Osmolar

 

mOsm/l)

Val

Calor

(KJ/l)

Ancienne

Préparation

OMS

-

111

-

25

90

30

 

 

311

340

Nouvelle

Recommandation

OMS

 

75

-

20

75

-

10

65

245

 

Recommandations

EPSGAN

 

74-111

-

20

60

-

10

>25

200-250

 

Adiaril®

 

111

58

25

49

24

-

25

326

670

Alhydrate®

59

-

58

20

60

-

55

60

<300

1330

Blédilait RO®

-

114

58

25

51

25

-

25

326

680

Fanolyte®

--

90

-

20

60

-

10

60

240

270

Ges 45®

-

109

58

25

49

25

9

25

298

664

Hydrigoz®

50

-

58

20

59

-

18

60

<300

1375

Lytren®

42

50

-

25

50

-

19

40

240

859

Picolyte®

69,5

-

58

19

62

-

11

61

<300

1536

Viatol®

-

111

-

30

50

-

10

50

251

352

 

Tableau 2 : Indication des antibiotiques dans les diarrhées aiguës bactériennes de l’enfant

(d’après Cezard (10)) .

Selon le germe

Shigellose

Salmonella typhimurium

Vibrio cholerae

Escherichia coli enteropathogène*

Salmonellose *

Yersiniose*

Campylobacter jeejuni*

Selon le terrain

Age < 3 mois

Dénutrition sévère

Maladie préexistante (drépanocytose, déficit immunitaire…)

Selon la clinique

Syndrôme toxi-infectieux sévère

Diarrhée glairo-sanglante prolongée (> 7 jours)

Hémocultures positives

*Selon le tableau clinique et/ou le terrain

 

Bibliographie

1. Flahaut A, Chauvin P, Massari V, et al. Epidémiologie des maladies transmissibles en médecine générale libérale : Bilan du réseau sentinelle en 1995. Bulletin épidémiologique hebdomadaire ;1996 ;33 :143-5.

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3. Alain S, Denis F. Epidémiologie des diarrhées aiguës en France et en Europe, Arch Ped 14 (2007) s132-144.

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10. Cézard JP, Bellaiche M, Viala J, et al. Traitement médicamenteux des diarrhées aiguës du nourrisson et de l’enfant Archives de Pédiatrie, Volume 14, Supplément 3, Octobre 2007 : S169-S17

11. Cézard JP, Duhamel JF, Meyer M et al. Efficacy and tolerance of racecadotril in infant acute diarrhea : A multicentric double blind study, Gastroenterology 120 (2001) : 799–805.

12. Salazar-Lindo E, SantistebanPonce J, CheaWood E, et al., Racecadotril in the treatment of acute diarrhea in children, N Engl J Med 343 (2000) : 463–467.

13. Turck D, Bérard H, Fretaut N, et al. Comparison of racecadotril and loperamide in children with acute diarrhea, Aliment Pharmacol Ther 13 (Suppl 6) (1999) : 27–31.

14. Guarino A, Bisceglia M, Castellucci Get al. Smectite in the treatment of acute diarrhea: A nationwide randomized controlled study of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology (SIGEP) in collaboration with primary care praticians, J Pediatr Gastroenterol Nutr 32 (2001): 71–75.

15. Madkour AA, Madina EM, El-Assouni OE, et al. Smectite in acute diarrhoea in children:a double blind placebo controlled clinical trial, J Pediatr Gastroenterol Nutr 17 (1993):176–181.

16. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis:smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment. Pharmacol 23 (2006) : 217–227

17. Bourrillon A, Benoist G, Cohen R, Bingen E. Prescriptions actuelles de l’antibiothérapie chez le nourrisson et l’enfant. Archives de Pédiatrie Volume 14 ; 7 (2007) : 932-942.

 

QCM de post-évaluation

1. Lors d’une diarrhée aiguë de l’enfant, quel est le médicament qui doit figurer obligatoirement sur l’ordonnance ?

A- Une solution de réhydratation par voie orale

2. En l’absence de solution de réhydratation par voie orale, il est équivalent de donner un soda, type coca-cola ?

B- Faux

3. Devant un tableau de diarrhée invasive, avec coproculture positive, quel germe devra être systématiquement traité par un antibiotique ?

C- Shigelle sonnei

4. Les shigelles sonnei sont toujours sensibles à : (plusieurs réponses possibles)

C- Ceftriaxone

D- Fluoroquinolones