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2007 > Gynécologie > Cancer du col utérin  Telecharger le PDF

Colposcopie des cin: acquis, prise en charge et développement

C. Quereux

Chaque année en France sont découverts plus de 69 000 cas de CIN de bas grade générés par des HPV oncogènes plus que par des non oncogènes et 20 000 cas environ de CIN de haut grade très habituellement associés aux HPV oncogènes 16 et 18. Leur diagnostic est possible grâce au dépistage cytologique, positif dans environ 4% des frottis dont 0,5% évocateurs de CIN haut grade et 1,5% de bas grade tous résultats qui justifient le recours au colposcope pour localiser puis biopsier l’anomalie visuelle repérée

Colposcopie des CIN De haut grade: Acquis et prise en charge

La prise en charge d’une cytologie de haut grade est bien codifiée : elle nécessite une colposcopie, des biopsies et un geste thérapeutique, ERAD ou conisation selon la hauteur de la zone de jonction. Un CIN de haut grade se manifeste habituellement par un tableau appelé transformation atypique de grade II dans la classification de la Société Française de Colposcopie et pathologie cervico-vaginale ; c’est l’expression colposcopique d'un remaniement complet de la muqueuse cervicale et du stroma sous jacent. Le degré d’un CIN ne peut être identifié avec certitude que par la biopsie mais la colposcopie doit savoir reconnaître des signes de gravité corrélés avec la possibilité d’un micro-invasif

Aspects colposcopique d'un haut grade[8]

Au début (TAG2 a) :

- Sans préparation(SP), il existe une zone rouge orificielle sans limite nette, souvent lisse mais parfois irrégulière voire mamelonnée ; c'est le temps où il faut regarder les vaisseaux qui ont parfois un calibre et une trajectoire irréguliers.

- Après application d’acide acétique à 3% (A.A.), apparaît une zone blanche franche, souvent inhomogène avec différentes gradations dans le blanc, plus marquée vers l'orifice cervical qu'en dehors donnant un aspect d'albumine coagulée sur une zone qui était rouge, sans préparation. Les limites sont volontiers floues, en périphérie et très nettes au niveau de la zone de jonction quand celle-ci reste bien visible. Les orifices glandulaires sont nombreux, épais, en cernes, en fentes. Il y a souvent adjonction de mosaïque et de base.

- Au lugol (L), la zone blanche est iodonégative, théoriquement à bords flous mais elle peut être à bords nets en particuliers quand la TAG2 est survenue sur une TAG1 encore présente en périphérie ; la virose associée dans 80 % à ces tableaux modifie la réponse tinctoriale périphérique mais une zone acidophile siège d’un CIN de haut grade reste iodonégative ou jaune paille ; seule sa périphérie porte les stigmates bigarrés au lugol de la virose d’accompagnement.

A la période d'état (TAG2 b),

les zones rouges S.P sont congestives voire érosives et peuvent s'associer à de la leucoplasie. Après A.A, elles restent rouges ou deviennent acidophiles mais la composante rouge est notable; les lésions sont très accusées, à bords flous, iode négatif au lugol.

Au stade de remaniement destructif (TAG2 c),

les zones rouges sont irrégulières et érosives, ulcérées voire bourgeonnantes. L'hyperplasie vasculaire est à son maximum, les hémorragies sont fréquentes à l'essuyage. Les réactions acidophiles en AA sont possibles mais le rouge et l'érosion l'emportent sur le blanc, l'épithélium de couverture ayant souvent disparu. Le lugol est négatif à bords flous.

Globalement, plus le rouge l'emporte sur le blanc, plus la muqueuse devient tourmentée, plus les bords sont flous, plus très probablement la lésion est de grade élevée. Au maximum, on pourra au seul terme de l'examen colposcopique penser à une probable micro-invasion quand est réuni un certain nombre de critères morphologiques : fréquence des atypies vasculaires, des zones érosives, inversion du rapport zone blanche / zone rouge, richesse sémiologique (base, mosaïque, congestion, orifice en fente).

Des critères topographiques entrent aussi en compte dans le degré de gravité du tableau colposcopique. L’étendue en surface : au delà de 2 cm le risque de rencontrer un micro-invasif est augmenté. L'atteinte des deux lèvres rend compte de l'extension du processus et des malchances que quel part une micro-invasion soit présente. La pénétration dans l'endocol est sûrement le plus incertain de ces critères quant au caractère péjoratif : on sait que la lésion la plus grave est presque toujours proche de la zone de jonction et l'on peut supposer que ce qui est vu sur l'exocol a un degré de gravité moindre, mais l'endocol est d'exploration difficile.

Une vraie difficulté: la jonction endocervicale [9]

*L'exploration de l'endocol est indispensable s'il existe une anomalie de frottis, à fortiori de haut grade, que la colposcopie est normale mais que la zone de transformation (ZT) entre épithélium malpighien et cylindrique n'est pas vue en totalité. Cette exploration est aussi utile si une lésion visible pénètre dans l'endocol tant pour apprécier la hauteur de la zone de jonction avec le tissu cylindrique que pour reconnaître une lésion plus grave, endocervicale qui pourrait modifier le projet de traitement. L'objectif est de trouver des arguments soit pour s'abstenir en l'absence d'argument péjoratif, tout en proposant une surveillance à six mois ou un an, soit encore pour en faire plus (ERAD, conisation) s’il y a une anomalie significative qui ne puisse être démontrée par les moyens d'investigation classiques.

*La classification internationale [7] retient trois types de ZT selon la pénétration dans l'endocol : Dans le type I, la ZT est totalement exocervicale et visible. Dans le type II, il y a une composante endocervicale mais la jonction est totalement visible. C'est dans le type III que la difficulté est réelle car la ZT a une topographie essentiellement endocervicale et n'est pas visible dans sa totalité.

L’emplacement de la zone de jonction dépend de trois paramètres :

. L'âge : dans la série de JC Boulanger [2], la jonction n'est vue que dans 40 % des cas chez les patientes de 50 à 59 ans, et dans 26 % chez celles de 60 à 69 ans, alors que chez les patientes de 30 à 39 ans, la jonction est vue dans 87,5 % des cas. Dans la série de JL Mergui, les colposcopies non satisfaisantes augmentent de manière significative dés la tranche 45-54 ans.

. L'état hormonal : il est bien connu qu'en ménopause, la zone de jonction n'est vue qu’une fois sur quatre environ, tant du fait de l'ascension de cette zone de jonction que de l'étroitesse du col frappé de sténose et d'hypo-oestrogénie.

. La pathologie : dans la série de JC Boulanger, la plupart des CIN de bas et de haut grade, est visible en grande partie (77-89%), même s’ils pénètrent dans le canal cervical ; ce n'est que dans les cancers micro-invasifs que cette jonction n'est vue qu’une fois sur deux environ et beaucoup moins encore dans les cancers invasifs, 8,9 %.

*On dispose dans ces cas de jonction endocervicale d’un certain nombre de moyens d’exploration : L'oestrogénothérapie est utile en phase ménopausique en sachant que si le frottis est en faveur d'un ascus ou d'un bas grade, elle est peut être entièrement due à l'hypo-oestrogénie et disparaîtra au frottis de contrôle alors que s'il s'agit d'un haut grade, l'intérêt de l'oestrogénothérapie est simplement de mieux pouvoir explorer le canal cervical et de juger de la hauteur de l'anomalie dans le canal et de sa nature présumée. Il est possible de faire une exploration histologique du canal endocervical en particulier avec une curette de Kevorkian ; c'est un geste facile, rapide, simplement un peu douloureux. Dans la série de Dreyfus, il est rassurant de savoir la bonne concordance entre le curetage endocervical et la future histologie de la pièce dans 82 % des cas. Globalement, cette méthode a une bonne sensibilité pour détecter un haut grade mais une moindre sensibilité à détecter l'invasion ce qui est lié à la pauvreté relative en matériel.

L'histologie peut également être faite à vue mais il est très difficile de la faire avec une pince à biopsie classique ; c'est une bonne indication d'utiliser les micro-pinces à trophoblaste qui prennent un fragment certes limité, mais souvent suffisant pour une histologie de qualité. Le test H.P.V. a un intérêt certain en cas d'anomalie cytologique mineure (bas grade, ascus) de l’endocol, essentiellement en raison de sa valeur prédictive négative très élevée proche de 100 %. Ainsi, quand la colposcopie est normale mais la jonction non vue et que le curetage endocervical est négatif, un test HPV également négatif permet d'affirmer pratiquement qu'il s'agit d'un faux positif de la cytologie et de tranquilliser la patiente.

A l'inverse, positif, le test H.P.V., dans ces cols peu ou inexplorables, invite à compléter l'exploration par un moyen ou par un autre, curetage endocervical s'il n'a pas été fait, électro-résection ou conisation dans les autres cas. La conisation a en effet sa place en tant que méthode diagnostique de l'endocol en cas d'anomalie cellulaire évocatrice en particulier d'un haut grade ou d'une lésion de bas grade / ascus persistante, si l'exploration est techniquement impossible. Ce geste sera alors à la fois diagnostique et thérapeutique.

*En pratique, en cas de frottis de haut grade,

la colposcopie est bien sûr nécessaire avec biopsie si la ZT est de type I ou II permettant la vision de la zone de jonction. En cas de ZT III où l'endocol n'est pas complètement explorable, il faut préférer un curetage endocervical ou mieux une conisation suffisamment haute.

Un diagnostic differentiel dificile: La métaplasie immature[11]

Devant un frottis suspect de CIN, la biopsie conclut parfois à un haut grade … non confirmé par l'électrorésection qui ne révèle qu'un processus métaplasique. C'est souligner les difficultés à différencier parfois une métaplasie d'un CIN tant sur le plan cytologique qu'histologique. On ne sera donc guère surpris qu'il y ait aussi de véritables difficultés colposcopiques à différencier un tableau de métaplasie de celui de TAG2, tableau d'expression habituel des CIN de haut grade.

* La métaplasie :

Le tissu glandulaire présent sur l'exocol a une tendance naturelle et permanente à se transformer en tissu malpighien. Il peut le faire de deux manières :

- mécaniquement, par glissement à partir de languettes périphériques avec progression centripète : c'est la métaplasie directe.

- par transformation d'un tissu cylindrique en malpighien, à partir de cellules de réserves sous cylindriques. Le remplacement est vertical, au sein même du tissu cylindrique, plusieurs plages progressant souvent en même temps, c'est la métaplasie indirecte ou in situ.

* Les difficultés cyto-histologiques :

- Dans le processus de métaplasie, les cellules de réserve se multiplient et élaborent au début un tissu malpighien peu différencié, immature. Ce n'est que plus tard que se fera la différenciation avec charge en glycogène.

- Dans un CIN de haut grade, la grande caractéristique est une perte de différenciation à laquelle s'associe un renouvellement cellulaire important ce qui explique la présence de mitoses anormales.

- Il y a donc des points communs : épithélium peu différencié, fait de cellules basales, avec augmentation de la densité cellulaire et un certain nombre de mitoses.

- Il y a heureusement des différences avec dans les CIN une hypercellularité plus marquée et des mitoses anormales ainsi qu'une disposition cellulaire moins régulièrement stratifiée que dans la métaplasie, volontiers anarchique ; enfin, anisocaryose, dyscaryose et hyperchromatisme sont plutôt le fait du CIN.

* Les difficultés colposcopiques :

La difficulté vient de la métaplasie indirecte à partir des cellules de réserve car l'indifférenciation du tissu est responsable de son blanchiment à l'acide acétique (acidophilie) et d'une franche négativité du lugol or ces deux données sont aussi les caractéristiques d'une TAG2. Il y a en principe d'autres éléments permettant de faire la différence en faveur du diagnostic de TAG2 : l'intensité de l'acidophilie non homogène, l'association à des zones congestives malgré l'AA, la présence d'orifices glandulaires à distance de la seule zone de progression et souvent déformés en fente, en cerne, enfin un bord interne net, et au contraire un bord externe plutôt flou.

* Que faire ?

- Le plus souvent la colposcopie est faite pour bilan d'un frottis anormal ce qui modifie le regard et oriente le diagnostic. La biopsie permettra la plupart du temps de conclure et de lever un éventuel doute.

- En cas d'hésitation au terme de l'histologie, on peut discuter :

. L’étude de la ploïdie : une aneuploïdie traduit un potentiel d'agressivité certain mais cette technique est difficile à utiliser en routine.

. Le typage viral : il n'a de valeur que négatif, permettant de désamorcer l'angoisse. Positif, il incitera, parfois à tort, à proposer une électrorésection.

. Une ERAD : elle a l'intérêt de nous aider à comprendre et donc à progresser mais c'est souvent trop proposer.

. Il y a une vraie place pour le suivi et il paraît préférable dans un souci de moindre agression de savoir renouveler l'examen colposcopique et histologique quelques mois plus tard.

Colposcopie d'un CIN de bas grade: acquis et prise en charge

Il est beaucoup plus problématique de prendre en charge les lésions de bas grade car lorsque l'on reçoit un frottis de bas grade, il n'est pas du tout certain que la patiente présente un CIN de bas grade authentique. Il y a des diagnostics par excès (banale virose HPV avec koïlocytes) mais aussi par défaut, raison pour laquelle, de notre point de vue, il est légitime de référer ces patientes en colposcopie car environ 30 % des patientes ayant un bas grade présumé, sont en réalité porteuses d'un haut grade au terme des investigations complètes.

Aspects colposcopiques d'un bas grade[11]

L’aspect est soit celui d’une transformation atypique de grade 1 (TAG1) soit celui d’une virose cervicale, deux aspects souvent associés.

*La TAG 1

naît au début en périphérie d'une ectopie glandulaire (TAG1a), en association avec des zones de réépithélialisation normale avec une évolution centripète vers l'orifice cervical. Il existe SP une zone rouge péri-orificielle évoquant une ectopie, souvent lisse en périphérie (malpighien) et plus irrégulier en surface au centre (cylindrique). Il existe parfois une plaque de leucoplasie en surimpression. En AA, en périphérie de l'ectropion une languette de réépithélialisation prend un aspect acidophile, parfois carrelé, d’intensité variable plutôt moyenne. Cette zone, ne possède pas d'orifice glandulaire sauf dans la zone de progression au voisinage de la nouvelle jonction squamo-cylindrique. Ses contours sont nets en périphérie (coup de hache), flous en dedans se perdant insensiblement dans le tissu glandulaire. Sa surface est plane. Après application de lugol la zone peut être franchement iodo négative mais elle montre le plus souvent une teinte bigarrée, conséquence de la virose qui a engendré l’anomalie cytologique Cette zone est à contours nets mais parfois découpés comme une carte géographique

Plus tard la zone de réparation atteint l'orifice cervical (TAG1b). La zone acidophile à bords bien marqués prend tout aspect élémentaire possible : mosaïque ou zone carrelée ; elle est parfois si discrète qu’elle peut passer inaperçue à un examen sommaire, encore que, signe du bas grade et de la virose HPV, il y a souvent une acidophilie plus marquée mais sans orifice glandulaire; la zone de jonction est en place. Il faut insister sur l’intérêt du lugol qui révèle que la zone acidophile est lugol positif (à la différence des hauts grades) polytonale, cachemire, inhomogène avec image de colpite en surimpression de TAG 1. Les contours de la lésion nets deviennent parfois douteux voire flous

*La virose cervicale.

L’aspect dépend en fait des modifications vasculaires et d'architecture que le virus impose à la muqueuse avec des aspects quelquefois très banals de leucoplasie ou de métaplasie malpighienne un peu trop acidophile d'un ectropion.

Les aspects en relief sont souvent le fait de lésions virales pures sans véritable altération histologique ; ils sont facilement reconnus à l'œil nu qu’il s’agisse de condylomes acuminés ou de papillomes.

Les condylomes plans

ont eux un aspect de TAG1 ou 2 : SP rien n'est visible sauf parfois des plages blanches d'aspect vernissé. L’AA dessine une zone blanche arrondie ovoïde avec ou sans orifice glandulaire. C'est le lugol qui est caractéristique avec une zone iode faible à contours flous et image de colpite associée (mosaïque inversée, aspect circiné des contours). Ils peuvent correspondre à un condylome pur mais également à un condylome atypique associant tous les degrés de dysplasie. Il existe une forme leucoplasique visible sans préparation sous forme d'une plage blanche vernissée. Elle est acidophile iode faible à contours flous. L'aspect verruqueux ou encéphaloïde (identique aux circonvolutions du cerveau) ou pachydermique (en patte d’éléphant) est rare, caractéristique de l'infection à HPV. Il s'agit d'un aspect légèrement surélevé montrant des circonvolutions très acidophiles ; après application de la solution iodo-iodurée, la coloration est inhomogène, les lésions sont cerclées en jaune. L'association d'un CIN est fréquente dans ce cas mais pas constante. Les "colpites" virales condylomateuses ne sont visibles qu’au lugol qui montre les anomalies de la tonalité marron chamois, le virus modifiant progressivement la répartition et la charge du glycogène des couches intermédiaires et superficielles. Les images sont dues à l'architecture vasculaire près de la surface ; elles ont de nombreux qualificatifs : microponctuée, radiée en rayon de roue, en pavé de mosaïque inversée (pavés bruns cerclés de jaune), circinée en cercles concentriques (anastomoses vasculaires en cercles), réticulée en mailles de filet, annelées, tigrée. L'association de ces multiples images fait parler de dessins en cachemire

Prise e charge: Quels critères de traitement

Une fois le diagnostic retenu, il y a débat sur la gestion des CIN de bas grade : surveillance ou traitement ? Ceci dépend de plusieurs paramètres : histoire naturelle, âge, persistance, compliance … La régression spontanée des CIN1 est fréquente : certes 11 % des CIN1 persistent et 10 % environ s'aggravent mais globalement la régression est d'environ 50 % en moyenne entre 12 et 36 mois. Il est légitime de cesser nos propos alarmistes et d’éviter de parler de pré-cancer pour un bas grade qui n'est probablement pas la même maladie qu'un haut grade même si tous les deux sont liés à l'action du virus HPV.

Sur quoi appuyer la décision ?

Le typage d'HPV ?

. Ce n’est pas la solution en triage, à cause de la forte prévalence positive d'HPV HR+, 83 % selon l'étude ALTS., mais son intérêt pourrait augmenter avec l'âge car la prévalence de l'infection HPV HR diminue à l'âge de 40 ans.

. Son intérêt est surtout si l'on adopte une attitude de surveillance, en effet un test HPV seul à 12 mois est plus efficace que la cytologie itérative pour identifier le risque de développer un haut grade (92 versus 88 % pour une cytologie semestrielle).

L'âge est un critère décisionnel majeur.

- Avant 30 ans il existe des arguments pour la surveillance : le taux de régression spontanée très élevé, traiter ne met pas à l'abri des récidives qui se produiront dans 6 à 10 % des cas Le coût et la complication des traitements. L'inconvénient est la possibilité des pertes de vue. Il existe aussi des arguments en faveur du traitement : normaliser une situation dont la pérennité entraîne risque d'aggravation, angoisse de la patiente, problèmes relationnels, multiplication des contrôles cyto-colpo-histologique et surcoût des suivis rapprochés.

- Après 45 ans, il faut être très méfiant car il y a souvent du haut grade associé au bas grade et fréquemment dans l'endocol. Si la colposcopie est satisfaisante, avec un trépied cyto-colpo-histologique concordant, on peut se contenter d'un traitement par laser avec un contrôle dans les trois à six mois. Si la colposcopie n'est pas satisfaisante et à fortiori si le traitement n'est pas concordant, il est plus sage de conseiller une conisation.

- Chez les plus de 50 ans, on peut se demander s'il est nécessaire de passer par le bilan histologique ; la conisation d'emblée peut avoir ses avantages mais l'on sait que dans ces cas, 15 % des conisations seront négatives (Ferenczy).

En pratique,

- Trois critères majeurs sont en faveur du traitement : un âge supérieur à 45-50 ans, une pathologie persistante et un risque élevé de perdue de vue. Mais avant de traiter il faut insister sur les conséquences obstétricales des traitements cervicaux pas toujours utiles et parfois dangereux pour l'avenir obstétrical tel que l'a montré la méta-analyse conduite par Kyrgiou [4]. La conisation au bistouri électrique est significativement associée à un accouchement prématuré (RR : 2.59) à un faible poids de naissance, inférieur à 2500 g : RR 2.53 et à des césariennes RR : 3.17. L'excision à l'anse s'accompagne d'une augmentation des prématurés (RR : 1.17), de rupture des membranes (RR : 2.69), de petits poids de naissance (RR : 1.89). Enfin la conisation laser est elle aussi suivie de complications mais sans atteindre les seuils de significativité sauf pour la prématurité (RR : 1.71). Il est nécessaire de connaître ces chiffres avant de proposer un éventuel traitement.

- La difficulté est réelle quand la zone de jonction n'est pas vue, l'ANAES [1] recommande alors deux stratégies possibles, soit d'effectuer un curetage endocervical et en cas de positivité de compléter par une conisation diagnostique soit d'effectuer un testing HPV et en cas de positivité de conseiller la conisation. La valeur prédictive du test HPV semble supérieure au curetage de l'endocol. Ce test, quand il est négatif, permet de rassurer patiente et praticien, d'espacer les contrôles cytologiques à un an et d'éviter une conisation diagnostique.

Performances et limites de la colposcopie[10]développement [12]

La sensibilité de la colposcopie est très élevée, la plupart des anomalies sont en effet repérées quand la zone de jonction est visible : 98% dans la méta-analyse de Mitchell [6] pour la reconnaissance de lésions de haut grade, 85% pour le bas grade. Par contre, sa spécificité est médiocre, inférieure à 50 % : ainsi la colposcopie aurait moins d’une chance sur deux de prédire avec exactitude une lésion ce qui, dans l’esprit de certains limiterait son indication à celle d’un examen topographique pour diriger la biopsie.

La colposcopie a par ailleurs une importante variabilité d’un observateur à l’autre et chez un même observateur à des moments différents. Les principales études sont résumées dans le document de synthèse de l’ANAES [1] sur les recommandations pour la pratique clinique. A titre d’exemple, citons l’étude de HOPMAN [3] qui a estimé la variabilité intra et inter observateur de « l’impression colposcopique ». L’intensité de la concordance est mesurée par le test de Kappa qui est d’autant plus élevé que proche de 1. La variabilité intra-observateur a un kappa de 0,54 (de 0,26 à 0,58 dans la littérature), celle inter-observateur est à 0,41 (0,13 à 0,41).

Le diagnostic a d’autant plus de chances d’être exact qu’il y a concordance cyto-colpo-histologique [8].

- Le problème se situe dans l’association cyto-anormale - colpo normale. Plusieurs explications sont possibles : Quand il n’y a pas de CIN, c’est soit un faux négatif de la cytologie soit une disparition du CIN et quand il y a réellement un CIN, c’est soit un faux négatif de la colposcopie (lésion trop petite, endocervicale, non vue) soit un faux négatif de l’histologie (plus rare). Cette situation n’est pas rare, estimée dans la littérature entre 9 et 23%.

- La concordance colpo-histologique est notée chez 57 à 84 % des femmes. L’impression colposcopique surestime l’histologie dans 26-31 % et la sous estime dans 5 à 16 %. Les taux de faux négatifs de la colposcopie sont de 1 à 10 %, ceux des faux positifs de 10 à 21 %. En cas de micro-invasif, sur une revue de la littérature de 119 cas où la colposcopie est estimée satisfaisante, le diagnostic de micro-invasion n’est posé que dans 36 % des cas. En cas de cancer occulte, celui-ci est diagnostiqué en colposcopie dans 85 à 100 % des cas. Il est aussi logique de s’intéresser à la concordance des résultats histologiques de la biopsie et de la pièce d’exérèse qui est une manière d’évaluer le rôle topographique de la colposcopie. Dans une revue de la littérature de 2472 patientes, la concordance est de 73 %, globalement: Très bonne et bonne pour cancer occulte (96 %) et CIN 3 (88 %).moyenne pour les bas grades (47 %) mais mauvaise pour les micro-invasifs (21 %).

Quels développements ?[12]

Une interprétation assistée par ordinateur a été proposée pour améliorer la reproductibilité et la pertinence de la colposcopie ; la digitalisation de la colposcopie améliore les performances diagnostiques dans le haut grade mais pas dans le bas grade. Vidéo colposcope et logiciels d’archivage font leur entrée et ces nouveaux moyens technologiques reposant sur le traitement numérique de l’image ouvrent des voies nouvelles :

Il faut travailler l’image colposcopique et traiter les reflets et les contrastes, apprendre à mesurer l’intensité de la réaction acidophile ce qui peut aider à apprécier la gravité dans les TAG I et II. Le calcul précis du ratio zone rouge / zone blanche peut être un élément précieux pour évaluer les TAG II. L’évaluation des surfaces doit aider à reconstituer le col en 3 D, et permettre d’évaluer la taille et la profondeur des lésions. Il faut s’efforcer de mieux détecter les régions d’intérêt avec segmentation de l’image par une analyse en composantes principales sur les vecteurs couleurs et un calcul des attributs de couleur, de texture, de relief pour classer les images en « normales ou « anormales » L’évolution se fera vers la vidéo et l’ordinateur mais l’informatique est onéreuse et chronophage

Conclusions

La colposcopie n’est donc pas un parfait outil de diagnostic reproductible, néanmoins elle reste indispensable pour la prise en charge d’un frottis anormal et globalement performante dans le bilan des CIN si le clinicien s’astreint à décrire précisément l’emplacement de la zone de jonction, la topographie des lésions, les signes de gravité. La colposcopie a tout à montrer à condition de se donner les moyens de voir.

Bibliographie

1- Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus. Recommandations pour la pratique clinique. Actualisation. Paris 2002

2- Boulanger JC, Gondry J, Sevestre H et al Le cancer microinvasif. In : Colposcopie et pathologie génitale, Arnette, Paris,1993 :199-217

3- Hopman EH, Voorhorst FJ Kenemans P et al ; Observer agreement on interpreting colposcopic images of CIN Gynecol Oncol 1995 ; 58:206-9:

4- Kyrgiou M, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville et al W Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta analysis. Lancet 2006; 367: 489-98

5- Marchetta J, Lopes P Performance diagnostique de la colposcopie. In : La colposcopie. Masson, Paris 2004 :31-4

6- Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortoero-Luna G et al Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithélial lésions : a meta-analysis Obstet Gynecol 1998 ;91 :626-31

7- Monsonego J Apport de la colposcopie In infections à papillomavirus Springer edit 2006 :103-18

8- Polycopié de colposcopie et pathologie cervico vaginale. Groupement Nord –Picardie- Champagne 2006

9- Quéreux C, Bory JP Exploration de l’endocol Gynécologie obstétrique pratique 2005 ; 180 p 4-5

10- Quéreux C, Boulanger JC, Bory JP, Gondry J Dépistage du cancer du col, place de la colposcopie Masson Edit 2005 p139 -150

11- Tranbaloc P : métaplasie et CIN de haut grade. Difficultés diagnostiques.

Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2002 ; 30 : 845-849.

12- Verhoest P, Boulanger J-C, Claude I La colposcopie du 3 ème millénaire. In La colposcopie Masson edit 2004: 155-164

Institut Mère-Enfant Alix de Champagne CHU 45 rue Cognacq-Jay 51092 Reims cedex