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2000 > Périnéologie > incontinence urinaire d'effort  Telecharger le PDF

Prise en charge medicale de l'incontinence d'urine

O Rousseau , M Hoffet et P. Mares

L’incontinence urinaire est une pathologie bien plus fréquente qu’on ne le croit puisqu’elle concerne 20% à 35% des femmes de moins de 30 ans ou des nullipares, pour culminer entre 30 et 57% chez les femmes plus âgées avec semble-t-il, un pic de prévalence vers 45-50 ans (14).

Outre la connaissance des facteurs de risques, l’impact sur la vie sociale et personnelle, et le coût de santé publique qu’elle engendre, ses différents mécanismes doivent être connus pour une prise en charge optimale.

Celle-ci ne peut se concevoir, dans un premier temps, que médicalement, au travers de la posture, de la rééducation pelvi-périnéale et/ou ano - sphinctérienne, de la prévention, du dépistage et du traitement des facteurs de risque, et ce quel que soit le mécanisme initialement en cause.

rappels de physiopathologie

Généralités

La survenue d’une incontinence urinaire repose sur trois grands mécanismes (13):

    • Les modifications anatomiques par altération du système de fixité du bas appareil urinaire (fascia pelvien, arcade tendineuse du fascia pelvien, ligaments urétraux, paroi vaginale antérieure, diaphragme urogénital) et/ou l’affaiblissement du plancher pelvien (muscles élévateurs de l’anus, noyau fibreux central du périnée…)
    • Les perturbations hormonales, vasculaires et neurologiques, particulièrement chez la femme en période climatérique, qui peuvent de surcroît favoriser et renforcer, par atrophie, les altérations musculo-aponévrotiques, ou générer des troubles à type de pollakiurie ou d’urgences mictionnelles, par pertes d’élasticité du tissu cellulaire de l’urètre, du sphincter urétral et de la vessie.
    • Le dysfonctionnement vésico-urétral et l’altération de l’équilibre du mécanisme régissant le cycle continence - miction. Le déséquilibre entre les forces d’expulsion (contraction du détrusor, pression abdominale) et le système de rétention (col vésical, sphincter urétral, tonus urétral, contraction du plancher pelvien) dépend de la qualité des systèmes de soutien musculo - aponévrotique, des sphincters péri et para - urétraux, influencés par la carence oestrogénique au niveau de tous les tissus de la sphère urogénitale (urètre, vessie, tissu conjonctif).
    • L’activité détrusorienne ou urétrale peut être altérée par augmentation du tissu conjonctif lors de la période climatérique non substituée.

Les mécanismes d’incontinence urinaire relèvent de quatre entités pathologiques qui peuvent, d’après ce qui vient d’être dit, s’associer entre elles. Il s’agit premièrement de l’insuffisance sphinctérienne et deuxièmement de l’urétro-cystoptose par mobilité anormale du bloc urétro - vésical.

Ces deux entités se manifestent par une incontinence urinaire d’effort et s’intègrent presque toujours dans le cadre d’un prolapsus. l s’agit également, troisièmement, du mécanisme d’instabilité vésicale et quatrièmement de l’instabilité urétrale. Ces deux pathologies associent pollakiurie et urgence mictionnelle.

Ces mécanismes n’intègrent pas les mictions réflexes type énurésie ou urination ni même les fistules urogénitales ou des affections médullaires sources d’incontinence d’urine permanente.

Facteurs de risques des prolapsus uro - génitaux :

- Le vieillissement et la carence oestrogénique

    • La grossesse et son hyperlaxité ligamentaire, associée à la modification de la résultante des forces de pression par l’hyperlordose.
    • L’accouchement et les séquelles obstétricales, par étirement des systèmes ligamentaires, par déchirure musculaire (releveurs de l’anus et sphincter anal), par dénervation ou étirement dans le territoire pudendal en particulier après l’application de forceps en variété postérieure ou sur présentation haute.

Toutefois, certaines lésions d’étirement peuvent s’observer à distance d’un accouchement jugé eutocique.

- La constipation chronique avec des dyschésies anorectales et/ou anisme.

- Certaines activités sportives

- Fragilité périnéale congénitale liée à un conjonctif de mauvaise qualité

- Les prédispositions anatomiques ou ligamentaires

- La iatrogénie médicale, par absence de prise en charge de troubles mineurs et la négligence concernant l’explication du contrôle de la sangle pelvi-périnéale

    • La iatrogénie chirurgicale par interventionnisme forcené et trop précoce, négligé et trop tardif, ou incomplet avec survenue à distance d’un prolapsus sur un autre étage.

D’un point de vue physiologique, les mécanismes anatomiques expliquant la survenue d’une incontinence urinaire au cours d’un prolapsus sont variés et les querelles entre les défenseurs de la théorie d’ENHORNING (descente du bloc urétro-vésical hors de l’enceinte manométrique abdominale par désinsertion des ligaments pubo-vésicaux)(7), de la théorie de De Lancey (hamac musculo-aponévrotique sous urétrovésical)(5) et de la théorie de Beck (plicature - écrasement du col vésical) ne sont pas complètement élucidées même si celle de De Lancey a notre préférence.

depistage et prevention clinique

Il faut d’emblée remarquer qu’aujourd’hui, la grande majorité des troubles urinaires à type d’incontinence ou d’urgence – pollakiurie est démasquée lors d’une consultation motivée par un prolapsus, avant un geste chirurgical, ou encore lorsqu’il s’agit réellement du motif de la consultation.

La véritable prévention et le dépistage de ces troubles doivent passer par le soucis quasi-permanent d’un interrogatoire policier, même à 25 ans ou chez une nullipare, et par un examen minutieux des systèmes de soutènement des organes uro-génitaux.

L’épidémiologie avance des chiffres impressionnants de 15 à 35% d’incontinence d’urine chez les femmes âgées de moins de 30 ans. (14)

Interrogatoire :

L’ interrogatoire d’une femme consultant pour une visite de routine doit, à notre avis, comporter certains éléments indispensables :

L’existence ou non de troubles urinaires : cette recherche doit être systématique ou, pour le moins, s’il existe au moins un antécédent obstétrical. Elle précise dans son trouble (période pubertaire, adolescence, choc psychoaffectif …), la notion d’aggravation ou de stabilité, l’abondance et les circonstances de survenue, le retentissement socioprofessionnel, sexuel, et les autres symptômes associés au niveau gynécologique ou ano-rectaux.

La répercussion du trouble est appréciée par l’établissement d’un calendrier mictionnel, le nombre de garnitures quotidiennes (en faisant la part de ce qui est la crainte de la fuite, de la réalité de la fuite). La quantification et l’objectivité peuvent passer par la réalisation d’un Pad - Test. L’impact est à évaluer selon la personnalité de la patiente : certaines ont en effet tendance à minimiser par une adaptation progressive ou une acceptation «fataliste » à la situation. A t - elle modifiée ses activités extra - professionnelles, en particulier sportives ? Sa vie sociale ou professionnelle s’en est-elle ressentie ? Quid de ses activités sexuelles ?

L’existence ou non de troubles ano-rectaux chez les nullipares et les femmes jeunes, et s’il s’agit d’une pathologie de l’exonération, le dépistage d’une dyschésie, d’un anysme doit être systématique.

Le prolapsus peut-être totalement négligé par certaines patientes, car la sensation d’une « boule vaginale » ou de «quelque chose qui sort » n’a rien d’alarmant. A contrario, certaines se plaindront de ces sensations, dues à une perception de changement anatomique mal vécu, pour des prolapsus de faible grade. C’est fréquemment le cas en période du post-partum dans un délai de 2 à 6 mois.

Au niveau vaginal, les symptômes que sont la sécheresse, le prurit vulvaire, les dyspareunies, les brûlures vaginales et/ou mictionnelles post-coïtal doivent être recherchés.

Les troubles dorso-lombaires, en particulier chez la femme présentant une hyper-lordose physiologique, sont à démasquer.

La problématique sexuelle nécessite une écoute attentive et une mise en confiance essentielle.

L’obésité, la notion de tabagisme avec toux chronique, les antécédents de chirurgie médullaire, le traitement anti-hypertenseur doivent être également noté dans le dossier.

Les antécédents obstétricaux et chirurgicaux sont prépondérants à prendre en considération.

Du point de vue obstétrical, l’existence ou non d’une incontinence urinaire en pré-partum (particulièrement lors du 1er trimestre), les circonstances de l’accouchement (travail long, présentation dystocique, extraction instrumentale, déchirure périnéale, sondage avant l’expulsion, poids de naissance …), la prise en charge des troubles périnéaux et urinaires en post-partum lors de la rééducation pelvi-périnéale (amélioration rapide, exercice à domicile, nombre de séances, persistance ou non des troubles entre les grossesses …) sont d’autant d’éléments qui doivent régir la prise en charge ultérieure, et dont le fil conducteur est l’examen clinique des troubles de la statique pelvienne.

Du point de vue chirurgical, un antécédent d’hystérectomie doit faire noter s’il existe des troubles préexistants, s’ils sont survenus secondairement et dans quel délai. Y - a t-il eu une prise en compte globale des 3 étages ?

L’examen clinique :

L’examen clinique : il permet d’apprécier la posture en position débout, et de dépister les troubles de la statique rachidienne, ainsi que la tonicité de la sangle abdomino-transverse.

L’examen gynécologique débute par l’inspection du périnée en particulier la trophicité vulvaire ainsi que le degré de béance vulvaire. Cet examen doit être aussi insensible que possible en particulier au niveau du méa urétral (ectropion, polype, diverticule …) et du vestibule.

Il doit être pratiqué à vessie pleine en demandant à la patiente de tousser puis de pousser et d’effectuer une contraction volontaire des muscles releveurs de l’anus. La confiance doit être de mise afin de démasquer l’incontinence d’urines.

La mise en place du spéculum doit également être indolore et adaptée au diamètre de l’orifice vulvaire. La trophicité vagino-cervicale est également notée. L’examen de la statique est réalisé selon une méthodologie systématique par l’épreuve des valves, en notant les degrés de prolapsus, au repos puis à l’effort. L’existence ou la disparition de l’angle urétro-vésical sera notée. Enfin, en cas d’incontinence d’urines, la double manœuvre périnéale sera effectuée plutôt que la manœuvre de Bonney, à l’origine de nombreux faux positifs. Elle consiste à refouler la rectocèle avec une valve postérieure, à refouler l’hystéroptose, et à vérifier la disparition de l’incontinence d’urines à l’aide d’une pince longuette placée en position ouverte de part et d’autre du col vésical. Un artifice équivalent peut-être effectué en péri-urétral (manœuvre d’Ulmsten). Le refoulement du prolapsus et le démasquage de l’incontinence d’urines fera suspecter une insuffisance sphinctérienne.

L’examen est complété par une analyse simple et précise du périnée postérieur et du bilan neurologique. Un examen ano-proctologique est effectué dans le même temps (contraction volontaire du sphincter anal, efforts de poussée et relâchement du sphincter, vacuité de l’ampoule rectale, refoulement d’une rectocèle démasquant un prolapsus anal, etc …).

L’examen est terminé par le testing des muscles releveurs de l’anus, en insistant sur l’anticipation périnéale de la contraction abdominale (APCA), essentielle dans la prévention des troubles de la statique. L’inversion de commande est également recherchée à ce niveau.

Au terme de cet examen couplé à l’interrogatoire, et selon la sévérité «ressentie » de l’incontinence d’urines, une stadification est effectuée concernant la sévérité de l’incontinence d’urines et/ou du prolapsus. En cas de suspicion d’insuffisance sphinctérienne, d’instabilité vésicale et/ou vésicale, un bilan urodynamique sera effectué pour la confirmation du diagnostic et une meilleure prise en charge.

Il va donc de soi au terme de cet interrogatoire et de cet examen clinique que le premier traitement médical des incontinences d’urines passe par une prévention de tous les instants et un dépistage systématique.

les traitements – principes et indications :

Principes 

Les diverses modalités du traitement médical comportent :

Une enquête et l’arrêt de toute thérapeutique pouvant être à l’origine d’une incontinence urinaire : diurétiques, antidépresseurs …

La rééducation des troubles de la statique rachidienne et abdominale dans la répercussion qu’ils peuvent avoir sur les troubles périnéaux, et à l’heure actuelle, la connaissance de ces différentes modalités n’appartient qu’aux rééducateurs, kinésithérapeutes - ostéopathes.

La rééducation pelvi-périnéale standard, plus ou moins associée à la prise en charge du sphincter anal en cas de dyschésie.

L’oestrogénothérapie en période climatérique qu’elle soit locale ou générale.

Les traitements médicaux des incontinences urines par instabilité (vésicale ou urétrale), prescrits isolément ou en suppléments d’un traitement médical et/ou chirurgical en cas d’incontinence mixte.

Ces divers traitements ne peuvent se concevoir isolément, puisqu’en fonction de l’âge, il peut y avoir une association de facteurs qui devront être gérés communément.

Les traitements médicaux des instabilités :

Ils concernent l’instabilité vésicale (troubles de la contractilité) mais aussi l’hypo ou l’hypertonie vésicale (troubles du tonus).

Ces deux mécanismes concernent également l’instabilité urétrale.

D’un point de vue physiopathologique, le système parasympathique agit sur les récepteurs cholinergiques, ce qui engendre une hypertonie et une hyper-contractilité vésicale.

A l’opposé, le système sympathique génère une fermeture du col vésical et augmente le tonus urétral par le biais de ces récepteurs alpha .

Les récepteurs Bêtas diminuent le tonus vésical et surtout le tonus urétral. L’incontinence est ainsi favorisée.

D’un point de vue thérapeutique, les anticholinergiques ont une action sur la contractilité vésicale. Le Buscopan°, la Spasmine° et la Probanthine peuvent avoir une action sur l’instabilité vésicale. Il en va de même des myorelaxants (Dantrium°, Llioresal°).

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs calciques sont utilisés en cas de contre-indication aux parasympathicolytiques. Les bensodiazépines relâchent le détrusor et le sphincter strié et améliorent la dyssynergie vésico - sphinctérienne.

Sur les hypertonies vésico - urétrales, les antidépresseurs tricycliques sont d’une aide thérapeutique non négligeable après une semaine d’imprégnation.

Leurs effets myorelaxants, anticholinergiques, atropiniques et sympathomimétiques sont tout à fait appréciables (Tofranil° 75 à 150mg en trois prises).

Enfin, une place non négligeable va être réservée aux antispasmodiques et spasmolytiques dont le chef de file est l’Oxybutynine (Ditropan°).(15)

De nombreux essais cliniques ont confirmé la grande supériorité de ce produit par rapport aux autres drogues disponibles dans l’hyperactivité vésicale idiopathique ou neurologique.(6)

Son efficacité est constamment retrouvée supérieure et significative dans la littérature.

Toutefois, ce produit présente un taux non négligeable d’effets secondaires (sécheresse buccale, dysphagie).

De plus récentes études, ont confirmé également son efficacité à des posologies inférieures voire à demi-doses. Ces posologies seront ultérieurement augmentées progressivement. Toutefois, il ne faut pas négliger l’effet de certains placebos dans le traitement des hyperactivités vésicales. (21)

Les traitements médicaux de l’insuffisance sphinctérienne :

Les alpha-stimulants favorisent la fermeture du col vésical en augmentant le tonus urétral. Ils restent toutefois contre-indiqués en cas d’insuffisance coronarienne, de diabète, de troubles psychiatriques graves ou d’hypertension artérielle. L’Ephédrine en est le chef de file, le Denoral°, le Rinutan° et le Rhinurel° sont les médicaments le plus couramment utilisés.

Leur efficacité reste discutée. 

L’oestrogénothérapie :

L’action des œstrogènes sur les fibres musculaires lisses, et récepteurs alpha et leur action trophique sur les muqueuses urétro-trigonales n’est plus à démontrer.(19)

La voie d’administration importe peu en cas de traitement hormonal substitutif par voie générale, mais le traitement local semble, au niveau urologique, jouer un rôle supplémentaire.

Ils semblent être efficaces sur tous les types d’incontinence d’urine, isolément contre un groupe placebo.

Plusieurs études confirment cette impression, et les recueils d’information se font essentiellement sur des données subjectives. La méta-analyse de FANTL portant sur les études randomisées contre placebo (population d’incontinence d’effort et d’incontinence mixte) note 64 à 75% d’amélioration dans le groupe traité contre 10 à 56% dans le groupe placebo.

Si l’on ne tient compte que de l’incontinence d’effort, la différence reste significative (26 contre 46%).(9)

Les données ne sont plus significatives si l’on utilise les Pad – Tests. Il en va quasiment de même si le critère étudié est la pression de clôture, il y a donc une valeur subjective chez les patientes traitées qui n’est pas à négliger.

La même incidence est retrouvée, quoique inférieure, dans les groupes placebo. Une étude américaine de 1995 (20) ne montrait l’efficacité des œstrogènes que dans les incontinences d’urines avec une participation d’hyperactivité vésicale.

La rééducation :

Trois méthodes peuvent contribuer à améliorer les troubles de la statique pelvienne et particulièrement l’incontinence d’urine selon l’idée de KEGEL.(12)

Le Bio feed-back, l’ électro-stimulation fonctionnelle et la kinésithérapie périnéale classique. (1)
    1. La kinésithérapie périnéale :

    2. Elle consiste à faire prendre conscience à la patiente du muscle pubococcygien en insistant sur l’anticipation périnéale de la contraction abdominale et en évitant l’inversion de commande. Les progrès sont évalués sur l’évolution du testing musculaire.

      Hormis la contraction du muscle releveur, les patientes doivent réitérer 5fois/jour, le « stop pipi » ou « stop test » (10) contribue à une augmentation de la prise de conscience, de même que les tentatives de différer les mictions ou de serrer pendant les rapports sexuels sont utiles pour progresser.

      Il en va de même des cônes vaginaux (16).

      La motivation de la patiente passe par un suivi médicalisé pendant une période de trois mois (une à deux fois par semaine).

      L’obtention d’un résultat et surtout son maintient, implique une poursuite des exercices à long terme.

    3. Electrostimulation fonctionnelle :

    4. La stimulation des branches du nerf pudendal, en provoquant une contraction du plancher pelvien et des fibres péri-urétrales, obéit également à la prise de conscience des muscles élévateurs de l’anus et donc indirectement renforce sa contractilité.(4)

      Elle intervient également dans le traitement de certaines instabilités vésicales.

      Les études menées à ce jour apportent des chiffres d’amélioration à plus d’un an variant entre 30 et 70%.

      Une étude menée en aveugle par SHEPERD ne montre pas de différence significative entre les groupes bénéficiant d’une stimulation endocavitaire versus une électro-stimulation fonctionnelle classique (chiffre de 60 et de 65%).(18)

      Concernant l’incontinence d’effort, ERIKSEN note une amélioration dans 10 à 25% des cas et une guérison dans 25 à 45% des cas.(8)

      Une étude récente objective en post-partum une amélioration dans 20 % des cas et 46% de ces améliorations est objectivée par pad-test (étude de BO)(2, 11).

    5. Le bio feed-back :

Cette technique comportementale consiste à faire prendre conscience à la patiente du mécanisme de contrôle du plancher pelvien et de ces sphincters, ainsi que de la musculature abdominale (3).

Les progrès sont matérialisés sous forme de graphique, visualisés par la patiente en terme d’intensité et de durée des contractions.

Il nécessite une participation active de la femme ainsi que sa compréhension.

De nombreux programmes de biofeed-back ont été publiés dans l’incontinence urinaire d’effort avec des résultats précoces encourageants. Les résultats varient de 35 à 87% de succès, et toujours sur de courtes séries.

L’impact des résultats objectifs de ces techniques dépend de beaucoup de facteurs (la technique, le type d’incontinence d’urine, mixte ou isolée, les patientes diverses, les différents opérateurs, l’ancienneté des troubles, l’importance des fuites, l’hypermobilité du bloc urétrovésical…) qui créent un biais méthodologique trop probant.

A long terme, toutes les études font état d’une baisse des résultats.

Environ 40 à 70% des patientes bénéficieront d’une cure chirurgicale dans un délai de deux ans.

La guérison stable à deux ans et plus concerne essentiellement les patientes très compliantes, continuant à poursuivre leurs exercices. Elles ne sont qu’environ 10 à 15%.

Ces techniques nécessitent du temps et de l’énergie, de la disponibilité, de la motivation. Elles relèvent d’indications et de matériels précis, de praticiens entraînés et motivés.

Ce n’est qu’à ces conditions que cette technique ne sera pas galvaudée.

Comment concevoir encore aujourd’hui des prescriptions renouvelées de plus de 40 séances lorsque 10 à 20 séances grand maximum, doivent être nécessaires pour affirmer l’efficacité d’une telle technique ?

A ces techniques doivent venir en opposition à la chirurgie qui présentent un taux de succès largement supérieur, mais plutôt en complément pour ne pas dire en prophylaxie de la chirurgie et de ces résultats, particulièrement au niveau de l’étage postérieur et moyen ou sur les récidives cystocèles.

Ces techniques de rééducation peuvent également se concevoir en période du pré-partum, car la possibilité de prévention est indispensable pour renforcer la musculature et éviter la survenue d’incontinence urinaire d’effort qui, on le sait, est plus délicate à prendre en charge d’une part et pour laquelle l’accouchement vient renforcer les troubles (SAMPELLE)(17). La fréquence des incontinences urinaires d’effort est nettement moindre dans les douze mois suivant l’accouchement chez celles qui font des exercices quotidiens pendant la grossesse. Cette différence disparaît au bout de douze mois, sauf dans le groupe césarienne.

De la même manière, le testing des releveurs se maintient en cas d’exercice, alors qu’il se dégrade progressivement en l’absence de prévention, et ce tout au long de la grossesse. Ces différences disparaissent là encore à douze mois.

La rééducation de la statique rachidienne et du périnée conjointe :

Depuis les études de MINAIRE à la fin des années 1980, il semble que la position de la colonne lombaire (hyperlordose ou effacement et écrasement de cette lordose) ont une influence non négligeable sur la contractilité et la force contractée des muscles releveurs de l’anus.

Ces éléments sont particulièrement probants en période du post-partum où la restitution d’une bonne contractilité des élévateurs de l’anus semble plus rapide et optimale si un traitement visant à corriger les troubles de la statique lombaire sont effectués dans un premier temps ou conjointement à la rééducation pelvi-périnéale.

Conclusion:

Les traitements médicaux de l’incontinence d’urine, quelle qu’en soit son mécanisme, sont divers et variés comme nous venons de le voir.

Hormis le traitement de l’insuffisance sphinctérienne qui semble plus encore relever d’indication chirurgicale, les autres types d’incontinence d’urine doivent être pris en charge de façon médicale dans un premier temps .

Cette prise en charge passe par une étape de prévention et de dépistage indispensable à la recherche de troubles de la statique pelvi-périnéale médicale, obstétricale et de la statique rachidienne.

Lorsque cette étape de prévention et de dépistage est dépassée, que l’incontinence d’urine est patente, les solutions en terme de traitement médicamenteux, et en particulier l’oestrogénothérapie locale, associée à une rééducation pelvienne, pelvi-périnéale et/ou ano-rectale de bonne qualité, devraient pouvoir faire différer certaines gestes chirurgicaux.

Ceux-ci restent toutefois très indiqués puisqu’il s’agit d’une solution ayant une efficacité à long terme et pour laquelle la motivation de la patiente devra être moins longue.

Toutefois il ne faut pas négliger la prévention des troubles, des échecs et des effets secondaires de la chirurgie de l’incontinence d’urine et des prolapsus uro-génitaux. Cette prévention passe évidemment par une poursuite de ces traitements médicaux, de façon certes moins intensive, mais tout aussi prolongée. 

Bibliographie

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5 - De LANCEY J. : Structural support of the uretra as it relates to stress urinary incontinence : The Hammock hypothesis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994 ; 170 : 1713 – 1723.

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