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2007 > Pédiatrie > Vaccination  Telecharger le PDF

Prévention chez l'enfant voyageur

M Roussey et O Kremp

Les enfants voyagent de plus en plus, qu'ils partent en vacances avec leurs parents, qu'ils aillent en visite dans le pays d'origine de la famille, ou qu'ils rejoignent le parent avec lequel ils ne vivent pas habituellement si le couple s'est séparé. Même s'ils sont peut-être plus à risque que les adultes en termes de morbidité, il n’existe pas de contre-indication au voyage qui soit spécifique à l’âge, en dehors des trajets en avion pour les nouveau-nés qui doivent être évités. Cependant les risques de maladie et d'accident sont très probablement supérieurs chez les enfants car ceux-ci sont moins conscients d'un certain nombre de dangers potentiels. Une préparation du voyage est le plus souvent nécessaire, avec des aspects administratifs, organisationnels et médicaux, adaptée à la destination et aux antécédents éventuels de l'enfant ; au cours du voyage lui-même un certain nombre de précautions doivent être prises.

La préparation "administrative

carte d'identité, passeport, autorisation de sortie du territoire…) est fonction de l'âge de l'enfant, du statut du couple parental, du fait que l'enfant voyage ou non accompagné d'un titulaire de l'autorité parentale, de la nationalité des parents et de l'enfant, du pays de destination. Pour les enfants français on peut consulter le site du ministère de l'intérieur [1].Chaque enfant devrait avoir sur lui (dans une pochette) un document portant son nom et celui de ses parents et qui contacter (téléphone, mail) au cas où il se perdrait. Il est prudent d'emporter son carnet de santé, précisant les coordonnées de son médecin, et la mention de toute maladie nécessitant un traitement régulier (avec si possible une traduction en anglais).

L'organisation du voyage :

les problèmes sont évidemment différents suivant que le voyage est programmé en Europe, en Amérique du Nord ou dans un pays tropical et/ou en développement. Si une destination telle que l'Afrique ou l'Asie est envisagée, les parents doivent s'interroger sur le bien-fondé du voyage, surtout pour les très jeunes enfants. Ils doivent s'informer sur le ou les pays visités, la saison et du lieu du séjour, les conditions d'hébergement, le type de voyage envisagé, la proximité d'un centre médical, les possibilités de recours aux soins en cas d'urgence. Dans un certain nombre de complexes de vacances, même fort lointains, une permanence médicale est quelquefois organisée. Le type du voyage doit être adapté à l'âge de l'enfant, qui doit en tirer si possible le même plaisir que ses parents. On évitera donc tout particulièrement les longs trajets en voiture, les marches sous un soleil de plomb, les excursions en haute altitude...Les parents ont donc intérêt à bien se renseigner avant le départ, et on peut leur proposer un certain nombre de conseils pour minimiser les risques (Tableau 1)

 
Tableau 1 : Minimiser les risques

(adapté de [[i]])

 
  1. Choisir une destination où la transmission du paludisme n'est pas trop élevée
  1. Choisir un itinéraire ou l'accès aux soins (centre de santé, hôpital) est possible
  1.  Se renseigner sur les conditions d'hébergement
  1. Consulter un personnel médical compétent avant le voyage
  1. En faire trop plutôt que pas assez en terme de prévention (vaccination et médicament contre le paludisme)
  1. Prendre une pharmacie de voyage avec soi (pas dans les valises!)
  1. Consulter un médecin immédiatement en cas de fièvre à l'étranger ou au retour
  1. Souscrire une assurance maladie-accident à l'étranger, y compris rapatriement sanitaire ; se procurer la carte européenne d'assurance maladie.
[i] www.prevention.ch/risquesvoya gesenfants.htm 

La préparation médicale

doit être envisagée au cours d'une consultation spécialisée pour les destinations les plus "exotiques". Elle comporte une éventuelle mise à jour des vaccinations "standards", des vaccinations spécifiques, la prévention du paludisme, et des conseils adaptés aux antécédents de l'enfant.

La mise à jour des vaccinations :

c'est le moment de regarder si l'enfant est à jour pour les vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, l'hémophilus, le pneumocoque. C'est l'occasion d'insister sur la vaccination conte l'hépatite B si les parents avaient été réticents jusque là, et sur le BCG si les polémiques en cours l'ont fait différer. Les recommandations récentes pour la vaccination contre la rougeole doivent être rappelées (primo vaccination ROR à 12 mois, deuxième dose à 2 ans), en sachant qu'on peut faire une première dose dès 9 mois.

Les autres vaccins [3][4][5]

Le vaccin contre la fièvre jaune peut être administré dès l’âge de 6 mois (voire dès la reprise du poids de naissance si le sujet est particulièrement exposé), mais n'est en général obligatoire qu'à partir de l’âge de 1 an pour les zones à risque, que sont l'Amérique du Sud pour une grande partie, et l'Afrique sub saharienne (in 4).

La vaccination contre l’hépatite A est recommandée (y compris pour tout le pourtour méditerranéen), à partir de l’âge de 1 an : en effet, les enfants sont des vecteurs majeurs de l’infection, souvent non diagnostiquée à cet âge car les formes asymptomatiques sont courantes, alors que le sujet atteint est contagieux. La vaccination des enfants permet de limiter la diffusion de la maladie dans l’entourage. Si l'enfant n'est pas encore vacciné contre l'hépatite B, un vaccin combiné peut être utilisé.

La vaccination contre la typhoïde est conseillée pour les enfants retournant dans leur famille, y compris en Afrique du Nord.

La vaccination anti-méningococcique peut être indiquée à partir de l’âge de 18 mois (vaccin polysaccharidique) dans les zones et durant les saisons à risque (saison sèche) (fig. 1). Cette vaccination peut être pratiquée dès l’âge de 3 mois en situation épidémique (méningocoque A). Récemment on a observé une augmentation des méningites à méningocoque W 135.

Figure 1 : Carte OMS : ceinture de la méningite en Afrique

 

Le vaccin contre la méningo-encéphalite à tiques peut être réalisé dès l'âge de 1 an, et est recommandé en cas de séjour printanier ou estival dans une zone rurale d’Europe centrale ou orientale [4).

La vaccination contre la rage est recommandée pour un séjour prolongé ou aventureux et en situation d'isolement dans un pays à haut risque (surtout en Asie et notamment en Inde), en particulier chez les jeunes enfants dès l’âge de la marche, car ils sont attirés par les animaux. Elle ne doit pas faire oublier la nécessité de faire deux rappels vaccinaux anti-rabiques après toute morsure d'animal.

Le vaccin contre l'encéphalite japonaise est disponible en France dans le cadre d’une ATU nominative réservée aux centres de vaccinations internationales sous le nom de Jevax®. Bien que l'encéphalite japonaise atteigne surtout les enfants, le vaccin n'est à envisager que pour les séjours en zone rurale de plusieurs semaines dans une région d’endémie, ou pendant la saison de transmission épidémique. Il n'est pas recommandé avant l'âge de 1 an. Par contre, comme le virus est transmis par les moustiques, les parents doivent prendre toutes les précautions nécessaires (voir plus loin).

La vaccination conte le choléra n'est plus recommandée par l'OMS.

En cas de départ précipité, des associations ou des combinaisons sont possibles. Les vaccins actuellement disponibles peuvent être injectés le même jour, mais en des sites séparés, s'ils ne sont pas combinés. La liste des centres de vaccination est dans le guide des vaccinations [4].

La prévention du paludisme :

elle associe la protection contre les piqûres de moustique et la chimioprophylaxie [5,<!--[if !supportFootnotes]-->[6]<!--[endif]-->]. Le choix de celle-ci doit tenir compte des zones visitées (classées en groupe 1, 2 et 3 selon la fréquence de la résistance à la chloroquine et au proguanil), de l’intensité de la transmission, des conditions et de la durée du séjour, de l’âge et du poids de l'enfant, de ses antécédents pathologiques, d’une possible interaction avec d’autres médicaments, d’une précédente intolérance aux antipaludiques. Les prises médicamenteuses doivent être commencées avant le départ (en général la veille), et continuées plus ou moins longtemps après le retour.

Dans les pays du groupe 1

il n'y a pas de Plasmodium Falciparum ; si il est présent, il est chimio-sensible; on note la présence possible de Plasmodium Vivax. Chez l'enfant il faut prescrire de la veille du départ jusqu'à 4 semaines après le retour de la Chloroquine (Nivaquine ®) à la dose de 1,5 mg/kg/j. Il existe une forme en sirop (flacon de 150 ml, dosé à 25 mg par 5 ml), et des comprimés sécables en deux à 100 mg. Les effets indésirables sont des troubles de l’accommodation, des céphalées, des troubles digestifs, des éruptions variées et un prurit. Les rétinopathies n’apparaissent que lors de traitements prolongés, surtout en cas de fortes doses quotidiennes.

Dans les pays du groupe 2

la chimiorésistance est modérée. Si l'enfant pèse moins de 50 kg, il faut prescrire séparément de la Chloroquine (Nivaquine ®) à la dose de 1,5 mg/kg/j et du Proguanil (Paludrine ® 100) à la dose de 3 mg/kg/j. Sinon on peut prescrire de la Savarine ®, qui associe les deux molécules, à la dose d'un comprimé par jour de la veille du départ jusqu'à 4 semaines après le retour. Si l'enfant pèse plus de 10 kg et moins de 40; il peut avoir accès à la forme pédiatrique de la Malarone ® (atovaquone : 62,5 mg, proguanil : 25 mg), à la dose de 1 comprimé/10 kg par jour, commencée la veille ou le jour d’arrivée en zone à risque et poursuivie une semaine après la sortie de cette zone.

Dans les pays du groupe 3

le Plasmodium Falciparum est très chimio-résistant voire poly-résistant. On peut prescrire de la méfloquine (Lariam®) à la dose de 5 mg/kg/semaine si l'enfant pèse plus de 15 kg (les comprimés font 250 mg et sont quadrisécables). Il faut débuter le traitement au moins 10 jours avant l’arrivée dans la zone à risque pour apprécier la tolérance de deux prises. La prise de méfloquine doit être poursuivie 3 semaines après avoir quitté la zone d’endémie. Les rares effets secondaires rapportés en pédiatrie sont des vertiges, des nausées, des vomissements, des cas de diarrhée et de céphalées. Plus exceptionnellement, des accidents neurologiques (convulsions) et psychiatriques ont été signalés. La méfloquine reste donc contre-indiquée en cas d’antécédents de convulsions, d’autant qu’elle diminue la demi-vie du valproate de sodium, fréquemment utilisé pour traiter celles-ci. Elle est également contre-indiquée en cas d'anomalies du rythme cardiaque.

En cas d'intolérance ou de contre-indication, on peut prescrire de la Malarone® pédiatrique pour les enfants pesant entre 10 et 40 kg, ou, chez les enfants de plus de 8 ans, de la Doxicycline® à la dose de 100 mg/jour chez les sujets de plus de 40 kg, 50 mg/j pour les sujets < à 40 kg. La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone à risque, et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée. L’observance journalière est impérative compte tenu de la courte demi vie de la molécule dans le sang.

Chez les enfants de moins de 10 kg, c'est l'association Nivaquine® -Paludrine® qui doit être retenue. Mais on devrait déconseiller à leurs parents de les emmener en zone 3.

Les médicaments antipaludiques doivent être gardés hors de portée des enfants, en raison de leur toxicité. Aucun traitement préventif ne permettant d’assurer une protection absolue, il convient de consulter immédiatement un médecin en cas de fièvre.

Mesures à prendre pendant le voyage et le séjour sur place

Le voyage

Il doit être le plus confortable possible pour l'enfant. En train ou en voiture, il faut prévoir des boissons suffisantes, des jeux. En voiture s'assurer que les enfants peuvent être attachés de manière réglementaire, ne pas les laisser dans une voiture en plein soleil, prévoir des vêtements chauds l'hiver, s'arrêter régulièrement dans des endroits appropriés (en dehors des routes passantes).

Le voyage en avion nécessite un certain nombre de précautions, qui viennent de faire l'objet d'une revue fort détaillée de la littérature [<!--[if !supportFootnotes]-->[7]<!--[endif]-->]. Les nouveau-nés de moins de 15 jours ne doivent pas prendre l'avion, sauf dans un cadre de transport médicalisé.

l'enfant en bonne santé :

Il paraît judicieux de demander lors de la réservation du billet des sièges à l'avant de chaque section pour que les enfants aient suffisamment de place et les nourrissons puissent dormir dans les nacelles prévues à cet effet. Il faut également commander par avance les menus appropriés. Pour les grandes distances les vols de nuit sont préférables.

Pendant le vol, les variations de pressions peuvent entraîner des douleurs de la sphère ORL, prévenues chez le nourrisson par la mise au sein, la prise d'un biberon ou la succion d'une tétine, au décollage et à l'atterrissage, et chez l'enfant plus grand par différents procédés, comme déglutir ou bâiller fréquemment et/ou mâcher du chewing-gum.

L'abstention de boissons gazeuses, l'hydratation régulière sont recommandées.

Des décongestionnants et des sprays nasaux vasoconstricteurs sont utiles en phase aiguë d'une rhinite. Des douleurs sinusiennes ou dentaires peuvent apparaître, qui disparaissent généralement à l'atterrissage

Les traumatismes ne sont pas rares en raison des turbulences (chutes d'objet, brûlures), et les enfants doivent être maintenus attachés ou sur les genoux de leurs parents.

Pour les enfants sujets au mal de l'air, c'est la prévention qui semble la plus efficace, avec l’administration d’un antihistaminique après l’âge de 2 ans : dimenhydrinate (Dramamine®, Mercalm®, Nausicalm®), (comprimés ou sirop) à raison de 1 mg/kg par prise, une heure avant le vol, éventuellement renouvelée toutes les six à huit heures ; diphenhydramine Nautamine® (comprimés) à raison de 1,25 mg/kg par prise, une heure avant le vol éventuellement renouvelée toutes les six à huit heures ; d’un antiémétique : métopimazine per os ou en patch (Vogalène®), ou métoclopramide per os (Primperan®).

L'enfant récemment malade

Le bon sens doit conduire les parents à renoncer à un voyage en avion en cas de pathologie aiguë de leur enfant. Les affections respiratoires aigues dyspnéisantes récentes, a fortiori encore évolutives, notamment compliquées d'un épanchement (liquide ou gazeux), contre indiquent le voyage en avion, de même que les cardiopathies instables et/ou décompensées, les états subocclusifs, la chirurgie thoracique ou abdominale récente (y compris par voie endoscopique). Il en est de même pour les infections ORL aigues évolutives en raison du barotraumatisme, et des adénoïdectomies et/ou amygdalectomies datant de moins de 10 jours en raison du risque hémorragique, des interventions chirurgicales récentes de la sphère ORL ou ophtalmologique.

Les plâtres de confection récente (moins de 48 heures), peuvent se compliquer d'oedèmes.

Les crises d'épilepsie moins de 24 heures avant le voyage, toute effraction récente de la boite crânienne ou des espaces arachnoïdiens, ou accident ischémique récent contre indiquent l'avion, tout comme les affections psychiatriques aigues.

Sur le plan hématologique, les anémies peuvent être très mal tolérées en raison de l'hypoxie, et une crise drépanocytaire peut se déclencher si l'avion est mal pressurisé.

Les infections aigues sévères (tuberculose, méningites à méningocoque) ou très contagieuses (varicelle, rougeole, grippe), doivent faire annuler ou reculer le voyage parce qu’un autre voyageur, immunodéprimé, pourrait être victime d’une forme grave de la maladie.

Bien sûr beaucoup de ces contre-indications deviennent relatives en cas de transport médicalisé sans le cadre d'un rapatriement sanitaire.

L'enfant atteint d'une maladie chronique

Le voyage doit être discuté avec le médecin référent de l'enfant, pour adapter les conditions de transport, s'assurer que les conditions du séjour sont compatibles avec l'état basal de l'enfant et qu'une réponse médicale rapide est possible sur place. Par exemple dans la mucoviscidose l'hydratation doit être augmentée, l'insulinothérapie des diabétiques adaptée, une corticothérapie orale peut être envisagée pour le voyage chez l'asthmatique, les hémophiles doivent emporter leur produit de substitution, pour les enfants atteints d'allergie alimentaire les parents doivent être très vigilants sur le contenu des plateaux. Les enfants épileptiques doivent voyager avec leurs parents ; une augmentation du traitement est conseillée dans les 24 heures précédant le voyage.

Le séjour

La prévention des piqûres de moustique

Les enfants sont davantage exposés aux piqûres de moustiques car ils ne les remarquent guère et se laissent donc plus facilement dévorer avant de prendre des mesures de protection. La lutte contre les moustiques est pourtant la première ligne de défense dans la prévention du paludisme. Les anophèles, vecteurs du paludisme, piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil : c’est pendant cette période que la protection doit être maximale. Un certain nombre d’arboviroses sont transmises par des moustiques qui peuvent piquer de l’aube jusqu’au soir pour les Aedes vecteurs de la dengue et du chikungunya, et plutôt la nuit pour les Culex vecteurs d’encéphalite japonaise.

Il est recommandé de porter des vêtements longs (autant que possible imprégnés de pyréthrinoïdes ou de répulsifs pour vêtements) et de protéger pieds et chevilles aux heures où les moustiques piquent. Pour éviter les piqûres d’anophèle : dormir sous moustiquaire (imprégnée) dans des pièces dont les ouvertures (fenêtres, portes) sont de préférence protégées par des grillages - moustiquaires en bon état, éviter de sortir la nuit, même un court moment, sans protection anti-moustiques (et a fortiori de dormir la nuit à la belle étoile sans moustiquaire), sont des mesures capitales pour réduire l’exposition aux piqûres, mais malgré tout, insuffisantes à elles seules, pour assurer la prévention du paludisme.

Utiliser des insecticides le soir dans les chambres : diffuseur électrique avec tablette ou flacon de liquide (penser à l’adaptateur de prises de courant). A l’extérieur ou dans une pièce aérée, on peut utiliser des tortillons fumigènes. La climatisation réduit l’agressivité des moustiques mais ne les empêche pas de piquer, et ne dispense pas d’utiliser des insecticides.

La moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes (deltaméthrine ou perméthrine) assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques nocturnes du fait de son effet insecticide et de son effet insectifuge. Elle doit être en bon état et utilisée correctement (soit bordée sous le matelas, soit touchant le sol). Les moustiquaires de berceau, elles aussi imprégnées d’insecticides pyréthrinoïdes sont le moyen prioritaire de protection efficace chez les jeunes enfants. En dehors des périodes de séjour au berceau, la protection par le port de vêtements couvrants imprégnés de pyréthrinoïdes constitue une alternative.

Les vêtements et les toiles de tente doivent être imprégnés par pulvérisation (spray) ou par trempage (l’insecticide utilisé doit alors être la perméthrine ou l’étofenprox). On peut se procurer en pharmacie et dans les magasins spécialisés des flacons vaporisateurs de perméthrine ou d’étofenprox. La pulvérisation se fait sur les parties externes des vêtements. Répulsifs cutanés

Les répulsifs cutanés contiennent un principe actif qui éloigne les insectes sans toutefois les tuer. Ils sont appliqués sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes à l’occasion de mouvements. La durée de la protection varie de 6 à 12 heures : elle dépend de la concentration du produit et de la température extérieure. Les produits seront renouvelés plus fréquemment en fonction de la transpiration ou des bains et des douches. Ces produits peuvent être toxiques s’ils sont ingérés: éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires. Des précautions d’emploi sont à respecter notamment chez l’enfant.

L’utilisation de crèmes solaires (antiUV) diminue l’efficacité de protection des répulsifs et réciproquement. L' Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) vient d'émettre des recommandations dans le cadre de l'épidémie de chikungunya, reprises au tableau 3, qui limitent l'utilisation de produits répulsifs avant 30 mois.

Le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique (CSHPF) considère que devant le risque de contracter une maladie grave, que ce soit dans un contexte épidémique ou pour un séjour de courte durée, aucun moyen de protection vis à vis des piqûres de moustiques ne doit être négligé pour les enfants de moins de 30 mois et que l'utilisation des répulsifs cutanés ne peut être totalement exclue. Les risques et les bénéfices attendus doivent être évalués, en prenant en compte la tolérance et l’observance pour chaque moyen de protection (vêtements imprégnés, moustiquaires) qui ne pourront être que partielles pour des nourrissons ou de jeunes enfants de moins de 30 mois. Le CSHPF considère qu'à l'instar des recommandations émises aux USA par les « Centers for diseases control and prevention », des produits à base de DEET5 peuvent être utilisés dès l'âge de 2 mois, à condition de ne pas dépasser certaines concentrations (30 %) et de respecter les contre-indications et les précautions d'emploi

Tableau 3 : Produits répulsifs bénéficiant d’un avis favorable du groupe d’experts de l’Afssaps [8]

 
Catégorie d’AgeSubstance ActiveConcentrationsExemple de formulations commerciales
De 30 mois à 12 ansCitriodiol130 à 50%Mosiguard (spray)
   
IR 353520 à 35%Akipic (gel)3, Duopic lotion adulte, Mouskito (spray ou roller), Prebutix zones tropicales (gel ou lotion), Cinq sur cinq Tropic lotion4
   
DEET220 à 35%Mouskito Tropic5 (spray ou roller), Mouskito Travel5 stick
>12 ansLes mêmes substances que la catégorie précédenteaux mêmes concentrations sauf pour le DEET :Tous ceux cités plus haut +                                     Insect écran peau adulte (gel ou spray), King, Mouskito Tropical spray5 Repel insect adultes
de 30 à 50%
Femmes enceintesIR 353520 à 35%Akipic (gel), Duopic lotion adulte, Mouskito (spray ou roller), Prebutix zones tropicales (gel ou lotion), Cinq sur cinq Tropic lotion
1sauf si antécédents de convulsions
2sauf si antécédents de convulsions ; Eviter les contacts du diéthyl toluamide (DEET) avec les plastiques, vernis, verres de montres et lunettes, attention, le DEET diminue l’efficacité des crèmes solaires (environ 1/3).
3le fabricant le recommande à partir de 4 ans
4le fabricant le recommande à partir de 36 mois
5le fabricant le recommande à partir de 5 ans

D'autres infections, bactériennes, parasitaires ou virales, sont susceptibles d’être transmises par des arthropodes dont il est nécessaire de se protéger (leishmanioses par piqûre de phlébotome, trypanosomoses par piqûre de glossine en Afrique ou par déjection de réduve en Amérique).Nous avons déjà parlé du vaccin contre la méningo encéphalite à tiques, mais la seule prévention contre les autres infections transmises par les tiques (maladie de Lyme, fièvres récurrentes, rickettsioses…), réside là aussi dans les mesures de protection anti-vectorielle. Il est important que les mesures de protection soient prises durant les heures d’activité de ces insectes vecteurs. Utiliser des répulsifs des vêtements couvrants et imprégnés d’insecticides pyréthrinoïdes, et la nuit, des moustiquaires imprégnées d’insecticide.

Par ailleurs il faut craindre les surinfections des piqûres en particulier chez l’enfant par grattage: prévention par douches répétées et savonnage abondant.

Les risques liés au soleil

Les parents doivent laisser leurs nourrissons à l'ombre et appliquer des lotions antisolaires avec un indice de protection supérieur à 30 sur les parties exposées. Il faut privilégier des vêtements blancs ou clairs légers et amples (laissant libre la circulation de l’air au niveau de la peau), et pour les sujets à “peau sensible”, éviter les vêtements en fibres synthétiques ; sous les climats chauds : les meilleurs tissus sont le coton et le lin. De nouveaux vêtements (T-shirts, combinaison courtes), mis au point en Australie pour la protection de la peau des enfants contre les rayons UV, commencent à être mis sur le marché. Le chapeau et les lunettes de soleil adaptés, de bonne qualité, sont indispensables. Il est recommandé d'éviter les heures où le soleil est au zénith, de 11 h à 15 h environ. Il faut proposer une douche plusieurs fois par jour aux enfants, et bien sûr leur donner très régulièrement à boire, ne pas les laisser dans une voiture au soleil. Ceci permet de prévenir les coups de chaleur, toujours fréquents dans les régions tropicales, mais aussi de prévenir les cancers de la peau

La prévention des diarrhées

Elle repose sur une bonne hygiène (lavage régulier des mains, utilisation d'une solution hydro-alcoolique chez les grands), et le respect de quelques précautions: Éviter l’ingestion d’aliments (crudités ou aliments cuits consommés froids, même conservés au réfrigérateur) et de boissons à risque (eau locale non embouteillée et glaçons), glaces artisanales.

Chez les petits nourrissons l'allaitement au sein doit être privilégié. Sinon il faut utiliser de l’eau minérale ou d’eau filtrée bouillie pour les biberons, avoir une hygiène stricte des biberons, et veiller au lavage soigneux des mains des personnes s’occupant du bébé.

Il faut expliquer aux parents la conduite à tenir en cas de diarrhée : l’utilisation des sachets de réhydratation orale de type OMS ou dérivés, du racecadotril (Tiorfan®), les signes de gravité, le régime antidiarrhéique en fonction de l’âge. Le lopéramide (Imodium®) est contre-indiqué chez l’enfant de moins de deux ans

.Une consultation médicale est recommandée : chez l’enfant de moins de deux ans dans tous les cas, et aux autres âges dans les formes moyennes ou sévères, fébriles ou avec selles glairo-sanglantes, ou prolongées au delà de 48 heures.

La prévention des accidents

Les risques principaux de mortalité chez les enfants en voyage sont les accidents de la circulation et les noyades. Les risques liés aux baignades en mer sont de plusieurs sortes : noyade due aux courants violents , envenimation par contact avec des méduses, des poissons venimeux (poisson-pierre), ou des coraux ; le danger représenté par les requins dans certains endroits est sans doute moindre, mais il ne doit pas être ignoré. La situation est aggravée dans les pays en développement, en l’absence de surveillance des plages et de moyens de secours. Il faut donc de se renseigner localement, respecter strictement les consignes de sécurité lorsqu’elles existent et d’éviter les plages désertes. Les parents doivent faire des tours de garde lorsque les enfants se trouvent dans des lieux de baignade.

Il faut éviter que les enfants marchent pieds nus, en particulier au contact du sable ou de terre humide qui peuvent être souillés par des déjections d’animaux (parasites), qu’ils se baignent dans des mares ou des rivières (bilharzioses).

Les enfants sont facilement attirés par les animaux (domestiques, errants ou exotiques comme les singes). Le chien est le principal réservoir du virus de la rage dans les pays en développement, mais tous les mammifères (y compris les chauves souris), peuvent être atteints. L’infection se transmet par la salive de l’animal, qui peut être contagieux avant de présenter les signes de la maladie ; la durée d’incubation est variable et peut être longue. La règle est donc de ne pas approcher les animaux, même familiers, de ne pas les caresser et de consulter rapidement en cas de morsure ou de griffure.

Pour éviter les risques liés aux scorpions et aux serpents, il faut secouer les habits, les draps, le sac de couchage, les chaussures avant usage, et en zone de végétation dense, porter des chaussures fermées, et un pantalon long, frapper le sol en marchant.

Compte tenu du risque potentiel de grippe aviaire en Asie du Sud-Est il convient d’éviter tout contact avec les volailles [9].

La trousse de pharmacie pour le voyage [2,5]

Son contenu doit être adapté à l'âge de l'enfant, à ses antécédents et à la destination. Les médicaments doivent être présentés sous leur forme pédiatrique avec leur mode d’utilisation (tableau 4). Il faut éviter les suppositoires. Les médicaments doivent être conservés dans leur emballage et non pas en vrac (gain de place dans les bagages mais source possible d’erreurs). Ils devraient être emportés dans les bagages à main pour être toujours disponibles, mais les nouvelles consignes de sécurité pour les voyages aériens compliquent les choses. Il faut avoir l'ordonnance avec soi et emporter en cabine au moins ceux de la première partie de la liste.

Tableau 4 : la pharmacie de voyage

antipyrétiques

antipaludiques

antiémétiques

médicaments contre le mal des transports

antiallergiques

antidiarrhéique antisecrétoire

antibiotiques

répulsif contre les moustiques

collyre ;

antiseptique cutané ; gel ou solution hydro-alcoolique pour l’hygiène des mains

thermomètre incassable ;

pansements

crème solaire

crème pour les brûlures

sachets de réhydratation type OMS

comprimés pour stériliser les biberons

Conclusion

Les enfants peuvent voyager, si le voyage a été préparé et que les parents sont conscients de la nécessité d'une vigilance particulière. On peut synthétiser ces recommandations par les 4S-4F de Steffen [10] (tableau 5).

Tableau 5 : les 4F et les 4S de la prévention du voyageur  

  

  

Bibliographie

[1]www.interieur.gouv.fr/misill/sections/a_votre_service/votre_securite/en-dehors-du-domicile/hors-france/view 

[1]www.prevention.ch/risquesvoya gesenfants.htm 

[1] www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/voyageurs/1voyage8.htm

[1] Guide des vaccinations. Édition 2006 : www.sante.gouv.fr/ dossier vaccinations

[1]Santé des voyageurs et recommandations sanitaires 2006www.invs.sante.fr/beh/2006/23_24/beh_23_24_2006.pdf  

[1] P. Minodier, G. Noël, P. Blanc, N. Tsaregorodtseva, K. Retornaz, J.M. Garnier La chimioprophylaxie antipaludéenne de l'enfant voyageur : Arch Ped 2005 ; 12 : 53-58  

[1] T. Boussemart, M. Port-Lis, J.-M. Bonardi : Aspects médicaux des voyages aériens commerciaux .Arch Ped 2006 ; 13 : 1160–1168 

[1] Produits répulsifs recommandés par l'AFSSAPS : www.sante.gouv.fr/ dossier Zoonoses ; Chikungunya 

[1] www.grippeaviaire.gouv.fr 

[1] Amsler L, Steffen R. / Foreign travel and health risks; Internist (Berl). 1999 ; 40:1127-31