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2002 > Gynécologie > Pathologies bénignes du sein  Telecharger le PDF

Apport de l’imagerie dans la pathologie bénigne du sein

J. Seror

Le cancer du sein est extrêmement fréquent touchant une femme sur dix. La pathologie bénigne du sein reste fort heureusement la pathologie la plus fréquente en sénologie quotidienne. La difficulté pour le médecin sera de circuler entre ces extrêmes, rassurer le plus souvent la patiente tout en restant vigilant face au risque de cancers du sein et au sein à risque.

L'examen clinique et les examens complémentaires en pathologie bénigne auront un double objectif : affirmer la réalité de la bénignité d'une part et d'autre part de dépister les mastopathies bénignes à risque.

Place de l'imagerie dans le diagnostic de bénignité

Les circonstances de découverte de la pathologie bénigne sont très variées. Elles peuvent être cliniques, symptomatiques s'agissant de mastodynies ou d'anomalies relevant de l'examen clinique (masse, placard, écoulement,.. ). Le plus souvent les masthopathies bénignes sont asymptomatiques, découvertes à l'occasion d'un examen de dépistage. Le rôle de l'imagerie sera d'approcher le plus précisément possible le diagnostic du type de masthopathie bénigne, en étant le moins invasif possible. Dans certains cas l'imagerie sera complétée par des techniques plus invasives (cyto-ponctions ou des biopsies avec résultats histologiques), mais parfois à l'extrême allant jusqu'à la tumorectomie avec examen complet de la pièce.

La maladie fibro-kystique du sein

La maladie fibro-kystique du sein (MFK) toucherait une femme sur deux entre 45 et 50 ans, mais ne serait histologiquement confirmée que dans 10 à 20% des cas . Le diagnostic histologique de bénignité parfois évident pose dans certain cas des difficultés d'interprétation liées à la complexité des composants des masthopathies bénignes. : kystes , foyers d'adénose, papillomes, cicatrices radiaires plus ou moins associées à de la fibrose .

Circonstances de découverte:

Un sein dystrophique est souvent asymptomatique, le plus souvent chez une femme entre 35 et 50 ans. Les kystes sont exceptionnels avant 25 ans et après 60 ans en dehors d'un traitement hormonal. · Douleurs mammaires, souvent bilatérales, cycliques ou non, avec aggravation pré-menstruelle. · Placards mastosiques indurés, sous forme de granulations ou nodosités. · Kyste palpable nodule rond ou ovalaire, mobile, bien limité parfois douloureux et chaud en cas de tension. · Ecoulements mamelonnaires, le plus souvent pluri-pores plus ou moins lactescents.

Aspect Radiologique de la MFK

Les kystes mammaires :

De quelques millimètres (< 3mm) à plusieurs centimètres, les kystes mammaires sont uniloculaires et se développent à partir des ductules ou canaux terminaux lobulaires . Selon leur taille et l'environnement, leur traduction en mammographie est celle de micronodules ou d'opacités avec des contours nets ou flous. Les kystes de plus de 3 mm ont le plus souvent des contours nets avec un densité homogène. Classiquement il y a une concordance radio-clinique . Parfois si le sein est dense il peut être masqué partiellement ou en totalité.

L'échographie est l'examen majeur pour le diagnostic et le traitement des kystes. Typiquement il s'agit de formation arrondie ou ovalaire, unique ou multiples anéchogène, déformable, avec un grand axe horizontal s'il n'est pas sous tension, une paroi fine, nette et régulière en particulier dans sa partie postérieure et un renforcement postérieur. Présence de deux ombres latérales et un tissu environnant écho-normal. Mais souvent l'aspect peut être moins typique. Ces éléments sont essentiels à connaître car il vont diriger vers le type de prise en charge de ces anomalies. Parfois une cloison est visible mais n'est jamais suspecte (différent de l'ovaire). Le contenu peut être finement échogène parfois très échogène.

Le renforcement postérieur peut dans ces cas diminuer voir disparaître pour laisser place à une atténuation. Il s'agit de kyste avec un contenu plus ou moins épais. Le diagnostic différentiel avec un nodule solide sera réalisé par un prélèvement le plus souvent cytologique. Ce geste dans le cas de lésion non palpable sera réalisé au mieux sous contrôle échographique. Parfois le kyste est atypique par la présence d'une irrégularité de la paroi plus ou moins marquée, localisée ou diffuse. A l'extrême il s'agit d'une végétation. Un prélèvement par ponction cytologie permettra l'analyse du liquide qui est systématique bien que souvent sans anomalie (importance médico-légale). En cas d'image de végétation, la ponction permettra d'éliminer le diagnostic de dépôts pariétaux qui se déliteront au contact de l'aiguille.

Dans le cas contraire un prélèvement spécifique sur la végétation est indispensable ainsi qu'une vidange incomplète du kyste au cas où une reprise chirurgicale serait souhaitable. Ces végétations intra-kystiques pédiculées ou sessiles témoignent le plus souvent de cystadénome papillaire kystique (papillome), exceptionnellement d'un carcinome papillaire. Le traitement sera chirurgical et systématique. Les micro kystes peuvent être isolés ou parfois regroupés en grappe à l'origine d'un placard clinique plus ou moins étendu. Le plus souvent le seul aspect échographique est suffisant au diagnostic.

Ces kystes peuvent survenir à certaines périodes de la vie. Ils peuvent êtres pré-pubertaires, peri-aréolaires, souvent symptomatiques, douloureux inflammatoires avec un écoulement .Il s'agit souvent d'une malformation à abouchement ectopique ou à la dilatation d'une glande accessoire de Montgomery . Le plus souvent la résolution est spontanée parfois aidée par un traitement anti-inflammatoire plus rarement antibiotique. En période du post partum les kystes lactés, galactocèles, sont fréquents ( rares pendant la grossesse)

L'aspect est le plus souvent celui d'un kyste a contenu épais, plus rarement son contenu graisseux se manifeste an mammographie par une clarté. Le diagnostic est basé sur la période d'apparition , la vitesse d'installation mais surtout après ponction an ramenant un liquide lactescent. Le kyste peut être inflammatoire avec un aspect inquiétant clinique et radiologique : aspect flou des bords, paroi épaisse et contenu hétérogène. Il existe souvent une réaction péri-kystique échogène inquiétant. Le diagnostic en cas de doute sera basé sur un prélèvement cytologique avec étude bactériologique. Mais le plus souvent on constate une régression sous anti-inflammatoire sans antibiotique (liquide puriforme sans germe). Enfin le cancer intra-kystique (cystepithélioma) sera le plus souvent un diagnostic histologique devant de signes d'appels de liquide de ponction hémorragique .

Adénose pseudo-tumorale

Cette lésion histologique est rarement isolée, le plus souvent associée à de la fibrose et à des kystes.

  • L'adénose simple a un aspect pluri-nodulaire , parfois palpable. Elle s'exprime en mammographie par des zones de surdensité qui peuvent simuler dans des seins en involution adipeuse à des syndromes pseudo-tumoraux. L'échographie retrouve une zone plus ou moins échogène suivant la composante fibreuse du placard mais surtout du tissu environnant. Le diagnostic est surtout un diagnostic d'élimination réalisé d'abord à l'échographie éliminant un syndrome de masse tumoral sous-jacent, parfois par des cytoponctions radiées sur la zone. Parfois un diagnostic histologique par biopsie sera nécessaire. Il n'est pas rare de retrouver au sein de ces zones une composante micro-kystique en grappe, pouvant parfois à tort être pris pour une masse solide sur un examen échographique un peu rapide. Cette composante micro-kystique est un argument positif en faveur de la nature fibro-kystique du placard.
  • L'adénose sclérosante : Il s'agit d'une fibrose déformant les lobules. Le plus souvent sans traduction radiologique de découverte anatomo-pathologique, ces lésions se traduisent par une désorganisation architecturale en mammographie avec un aspect pseudo-stellaire plus ou moins associé à des calcifications. Parmi ces lésions une forme particulière est le centre prolifératif d'Aschoff ou cicatrice radiaire. Petite lésion, multicentrique , bilatérale sans traduction clinique.. Certains aspects radiologiques peuvent néanmoins orienter cette image stellaire vers la bénignité :
    • Petit centre dense petit ou absent remplacé par une clarté.
    • Aspect de l'opacité changeant avec l'incidence
    • Spicules fins et longs par rapport au centre de petite taille
    • Absence de réaction cutanée
    L'indication chirurgicale est impérative en raison de son aspect stellaire pseudo-tumoral et de son association possible à des carcinomes tubuleux

Les adénofibromes

Les adénofibromes répondent sur le plan anatomo-pathologique à une prolifération mixte et variable, épithéliale et conjonctive bénigne. Pathologie très fréquente depuis la période pubertaire jusqu'à la trentaine (30/100 000) avec un pic d'incidence entre 21 et 25 ans. Il est bilatéral dans 10 à 15 % des cas et multiples dans 20% des cas . Son évolution est généralement lente il peut doubler de taille en 6 à 12 mois. Il peut régresser spontanément. La récidive après exérèse est rare mais possible.

Circonstances de découverte Formation mobile, de consistance élastique, indolore, non adhérente. lorsqu'il est superficiel, il est palpable de taille variable parfois petit (grain de riz) et une taille moyenne de 1 à 3 cm . Mais il peut être asymptomatique, de découverte fortuite, avec une topographie profonde. Lorsqu'il est de taille supérieure à 5 cm il est défini comme adénofibrome géant mais reste sur le plan histologique identique à l'adénofibrome simple . Unique ou multiple il peut dans ces derniers cas correspondre à une poly-adénofibromatose. L'évolution physiologique de l'adénofibrome est la diminution de volume, la hyalinisation et la calcification. Un adénofibrome peut se développer sous THS mais il est indispensable de confirmer sa nature bénigne. De même il est inhabituel de voir apparaître un adénofibrome sous THS.

Imagerie

La mammographie :

L'adénofibrome présente des critères mammographiques de bénignité : opacité ovalaire, dense, parfois arrondie ou polylobée avec des contours nets parfois avec un liseré clair de sécurité. Sa visibilité dépend de la densité du tissu environnant. Cet élément explique les difficultés de le visualiser en particulier chez la femme jeune . Chez la femme âgée la biométrie diminue avec possibilité de se calcifier : calcifications punctiformes puis volumineuses confluentes en pop corn. Au stade initial de calcifications il existe fréquemment des difficultés diagnostiques avec un foyer de microcalcifications isolé, surtout quand l'opacité mammographique n'est pas visible. Dans ces cas l'échographie s'attachera à rechercher un syndrome de masse répondant aux critères sémiologiques d'adénofibrome.

L'échographie Mammaire :

L'examen recherchera un syndrome de masse solide , ovalaire ou arrondi, parfois polylobé, déformable avec un grand axe horizontal parallèle au plan superficiel et profond. Son échostructure interne est homogène avec un renforcement postérieur. On visualise parfois des travées internes échogènes fibreuses. Quand il est calcifié on visualise des spots hyper-échogènes atténuant les ultra-sons. Le tissu environnant est refoulé de façon harmonieuse sans rupture des travées fibro-glandulaires. Cette description typique ne pose peu ou pas de problème diagnostic (70 à 90% des cas). Selon sa composante fibreuse interne le renforcement peut être plus discret ou absent et plus rarement une atténuation est signalée pour des adénofibromes anciens fibreux en dehors de toute calcification. Sa visibilité échographique dépend de la densité environnante. Lorsque le sein est dense en particulier chez la femme jeune les contours sont biens visibles avec une échostructure hypoéchogène. Cette hypo-échogénicité relative s'atténue dans les seins adipeux pour être dans 5 à 10 % des cas non identifiables posant le problème d'une lésion visible en mammographie et écho-muette.

Le Doppler couleur

peut en cas d'adénofibrome jeune, vascularisé , retrouver un signal (18% des cas) mais celui-ci est faible ou absent en devenant fibreux. Inversement la spécificité de cet examen est faible avec dans les cas d'adénofibromes avec vitesse de croissance importante une sémiologie de type cancer . Il s'agît donc d'un examen peu informatif pour le diagnostic positif d'adénofibrome et différentiel avec un cancer du sein.

Imagerie par résonance magnétique :

L'IRM recherchera deux types d'information pour un diagnostic de bénignité : des arguments morphologiques et des arguments dynamiques : Typiquement les adénofibromes ont une sémiologie bénigne avec des contours réguliers, nets parfois polylobé et un centre homogène. Après injection de Gadolinium® la prise de contraste est absente à 2 minutes ou lente, faible progressive, homogène et centrifuge , avec une courbe en plateau. L'existence de septas internes et un signe très prédictif de fibroadénome.

En fait la sémiologie sera très différente et variable selon leur type histologique et leur vascularisation. Le rehaussement le plus significatif est obtenu en cas d'adénofibrome jeune œdémateux type myxoïde (hyper signal sur les séquences pondérées en T2 et rehaussement précoce avec parfois phénomène de wash-out) à l'opposé des adénofibromes peu hydratés, hyalinisés que l'on rencontre en post-ménopausique (hyposignal T2 et peu ou pas de rehaussement) .C'est dire les difficultés diagnostics en particulier avec un cancer étant donné les risques de chevauchement des signes sémiologiques.

En pratique la découverte d'une lésion nodulaire circonscrite ne justifie pas la réalisation d'une IRM mais doivent bénéficier de cyto-ponctions ou de microbiopsies. Certains ont proposé dans le cadre de la surveillance d'une poly-adénofibromatose, l'IRM comme cartographie pour évaluer l'efficacité d'un traitement médical, mais un examen échographique précis avec un schéma répond simplement et facilement à cet objectif. Les phyllode ont également une sémiologie non spécifique.

Les mastopathies fibro-kystiques ont une sémiologie trompeuse : prise de contraste diffuses et progressives avec 70% de faux positif dans les formes proliférantes et 30% dans les formes non proliférantes. Les adénose sclérosante se rehausse précocement avec ou sans cancer in situ associé et ne modifie en rien la stratégie diagnostique. L'IRM et inutile, car non spécifique dans les seins inflammatoires . Dans le cadre de la surveillance d'un sein opéré, la cyto-stéato-nécrose peut réaliser une image stellaire hyposignal en T1 , Hypersignal en T2et rehaussement précoce avec centre kystique finement vascularisé en périphérie.

Diagnostic différentiel

  • Le kyste épais est une circonstance sénologique fréquente surtout avec l'arrivée des sondes de haute fréquence ( >10Mhz). Dans ces cas une cyto-ponction , écho-guidée pour les anomalies non palpables fera très facilement le diagnostic entre formation solide et liquide.
  • Le lobule graisseux souvent aisé à différencier par un travail technique avec la sonde d'échographie montrant sa déformabilité et ses prolongement latéraux suivant les travées fibro-glandulaires. En pratique il semble que ce diagnostic ne soit pas toujours évident à en voir le nombre d'indication de ponction écho-guidée pour adénofibrome et répondant à du tissu-fibro-glandulaire normal.
  • Les formes trompeuses de cancer du sein avec une forme arrondie : certains adénocarcinomes, médullaires, colloïdes (surtout chez la femme âgée) peuvent avoir des représentations radio-cliniques trompeuses. Le diagnostic sera redressé par la cyto-ponction à l'aiguille fine. Les micro biopsies seront réservés aux cas difficiles ou sur le plan stratégique pré-thérapeutique si une histologie est indispensable. Notons également la méfiance face à la découverte d'adénofibrome de topographie inhabituelle (quadrants internes ou territoires ectopiques)
  • La tumeur phyllode est exceptionnelle avant 20 ans.(à cet age il s'agit le plus souvent d'un adénofibrome géant ou de l'adénofibrome juvénile (4%)) La description sémiologique diffère de l'adénofibrome par son fort potentiel de croissance rapide et parfois la visibilité de petites " flaques " hypoéchogènes postérieures.

Les Microcalcifications bénignes

Les microcalcifications fréquemment découvertes sur les mammographies de dépistage de masse ou les mammographies individuelles diagnostiques, sont un élément primordial pour la détection des lésions infra-cliniques, purement radiologiques. Ces microcalcifications peuvent correspondre à des lésions bénignes ou malignes. Si les microcalcifications sont un signal symptôme sensible, leur spécificité en est beaucoup plus discutable, aboutissant à de très nombreuses biopsies pour lésions bénignes, 60 à 90 % selon les stratégies adoptées . L'alternative des indications d'exérèse ou de surveillance des microcalcifications est parfois une discussion "philosophique" entre le risque d'opérer trop ou pas assez.

En France, en Suède ou en Hollande le taux d'exérèses de lésions malignes est de 35 % alors qu'aux Etats-Unis, peut-être pour des problèmes médico-légaux, est de 16 %. Toute la problématique devant des microcalcifications sera dans un premier temps de reconnaître celles répondant à un processus bénin ne demandant aucune autre exploration, de celles qui nécessitent une autre étape diagnostique plus ou moins invasive.

Critères diagnostics de bénignité :

Le principe de diagnostic de bénignité sur des éléments mammographiques est fondamental car il permet de ne proposer aucune autre exploration complémentaire. Les calcifications qui répondent à ces critères sont classées ACR2 certainement bénignes voire ACR3 Probablement bénignes. Dans tous les autres cas Douteux ACR4 ou suspect ACR5 un diagnostic histologique est necessaire. Cette classification ACR représente le critère essentiel des recommandations de l'ANAES.

Catégorie 0 : Nécessité d'une imagerie complémentaire : Clichés en agrandissement, compression, autre incidence, échographie, comparaison avec les clichés antérieurs. Catégorie 1 : Aucune anomalie :Surveillance de routine, Pas de calcification suspecte. Catégorie 2 : Bénin ; Calcifications non suspectes mais nécessitant une description. Calcifications lobulaires (Type 1 de Legal), calcifications d'un adénofibrome, cytostéatonécrose : Surveillance de routine. Catégorie 3 : Forte Probabilité de bénignité mais surveillance à court terme. Catégorie 4 : Anomalie suspecte : une biopsie est recommandée. Catégorie 5 : forte probabilité de malignité

Classification BI-RADS selon l'ACR pour les microcalcifications mammaires.

La mammographie : Examen non invasif est l'examen de référence pour le diagnostic et le dépistage précoce des microcalcifications.

  • Technique : La lecture des mammographies doit répondre à certains critères de qualité. Avant toute interprétation de clichés mammographiques par le clinicien, il est fondamental qu'il puisse évaluer si les examens de la patiente répondent à tous les critères de qualité. N'oublions pas que la responsabilité du clinicien est totale avec celle du radiologue qui a réalisé l'examen en cas de problème.

Evaluer la qualité technique des clichés mammographiques · 2 incidences face et oblique externe devant être les clichés de base · Complément d'examen avec des incidences complémentaires: Cliché de profil, clichés localisés, comprimés et clichés en agrandissement en particulier sur les foyers de microcalcifications · Etude comparative des clichés, en miroir et comparaison avec les anciens clichés · Clichés bien contrastés et bien exposés. · Critères de qualité de positionnement des seins ( mamelon au zénith, seins bien tirés ) ·

Le principe de la double lecture est essentielle dans les campagnes de dépistage et il aboutit même à une triple lecture dès lors qu'existe une anomalie. Il faut en fait maintenir ce principe dans le dépistage individuel en considérant que la double lecture est représentée par celle du radiologue et par celle du médecin praticien (d'ailleurs aussi responsable médico?légal que le radiologue pour l'interprétation des résultats). Le praticien (à fortiori le spécialiste) doit donc s'habituer à lire les clichés et à ne pas se contenter de lire le compte rendu du radiologue. ·

La lecture de la totalité des clichés et trop souvent la découverte d'une lésion facilement visible et suspecte conduit à négliger les autres zones du sein ce qui aboutira à sous estimer le nombre de lésions multifocales , . · La mammographie Numérique Plein Champ (MNPC) Les limites de la mammographie pour le diagnostic précoce des cancers du sein peut se résumer à deux points : les difficultés de lecture des clichés de mammographie et les limites humaines du lecteur.

Amélioration des conditions de lecture

Grâce aux possibilités du numérique, la lecture des images mammographiques sur écrans de très haute qualité (1900 * 2300 pixels) , dédiés au lecture de mammographie est améliorée grâce aux possibilités de modification du contraste et de luminosité, la possibilité de zooms localisés sur certaines zones d'intérêt sans perte de netteté des images. Elle permet une interprétation des clichés avec un contraste optimal, en particulier pour les seins denses, une plus grande précision de lecture des images du fait de la meilleure qualité et détectabilité des anomalies que celle obtenue sur des clichés de mammographie conventionnelle (MC) .

Après comparaison des mammographes numériques plein champ (MNPC) vs Mammographie conventionnelle (MC), ces améliorations sont surtout significatives pour les microcalcifications . (Sensibilité 93% vs 89 %) Spécificité 55% vs 45% diagnostic 70% vs 64 %). Grâce au pouvoir de résolution de 100 pixels des MNPC, il existe une amélioration de la qualité des images, une meilleure détection et une caractérisation plus précise des anomalies en particulier des microcalcifications. Cette meilleure analyse facilite la classification ACR.

Après plusieurs mois d'utilisation des MNPC, nous pensons que l'utilisation des agrandissements radiologiques restent indispensables pour une meilleure caractérisation des microcalcifications, les zooms numériques même interpolés apportant moins d'informations. Certains auteurs insistent sur la meilleure détection des foyers de microcalcifications superficielles du fait des possibilités de travail de l'image (post procesing) . Enfin le taux de reconvocation semble moins important avec les MPC (11.5% vs 13.8%) aboutissant à un taux de biopsies positives de 30 % vs 19 % pour la MC.

Amélioration de l'aide au diagnostic

Actuellement de nombreux travaux ont montré les difficultés de cette technologie avec des risques de faux positifs et faux négatifs. Pratiquement, ces systèmes devraient représenter une technique d'avenir dans la détection des microcalcifications mais du fait de leur valeur prédictive négative faible (50 à 60%) ne doivent pas faire récuser une indication chirurgicale posée sur la mammographie conventionnelle. D'autres systèmes en cours de perfectionnement et d'évaluation centrent leur spécificité sur leur capacité de détection des anomalies, qui seront ensuite analysées par un radiologue. Ces systèmes existant déjà pour les systèmes de mammographie conventionnelle vont tirés bénéfices de cette nouvelle technologie numérique. Le but de ce système CAD digital (Computer Aide Detection), plus rapide, potentiellement plus performant (amélioration de la sensibilité et spécificité) représente une aide à la détection et non pas une aide au diagnostic. Ce système pourrait être une alternative à la double lecture.

Amélioration pour la patiente.

La technique de mammographie numérique plein champ permet une visualisation immédiate des clichés, évitant ainsi les clichés ratés ou la reconvocation de la patiente pour des clichés complémentaires. La compression du sein pour une meilleure qualité des examens, en particulier pour les seins denses, est encore nécessaire, mais semble, moins intense et moins douloureuse pour les patientes. Cette impression est probablement subjective car l'examen est plus rapide. La compresion reste un élément essentiel à l'obtention de clichés de qualité. Concernant l'irradiation à qualité égale la MNPC est moins irradiante que la technique conventionnelle couples films-écrans low-dose mais également plus fiable à dose équivalente. En France c'est cette dernière option qui est privilégiée. Sur la population, en raison de la disparition des clichés ratés , l'irradiation est moindre.

Amélioration pour la chaîne diagnostique

Un des avantages évident de la numérisation est la disparition des facteurs de variation de la chaîne diagnostique (développeuse), disparition des artéfacts inhérents aux films (rayure, emprunte digitale) Les possibilités de stockage et de transmission offrent pour l'avenir de nombreux avantages en particulier la transmission des clichés au correspondant clinicien, au suivi du dossier patient pour la comparaison de clichés.

Les calcifications certainement bénignes

Vraies calcifications, d'origine non mammaire

  • Calcifications vasculaires : Visibles dès le jeune âge chez certaines patientes, elles sont, en principe, évidentes : c'est vrai dans le cas typique : sur trajets artériels, calcifications rubanées, tubulaires, étendues à tout le réseau ou sur certaines sections. Oui, mais au début, minuscules plaques d'athérome, séparées, sans trajet vasculaire repérable parfois. L'agrandissement peut être utile
  • Calcifications superficielles : Annulaires, fines, très nombreuses parfois ; mais en confrontant diverses incidences (utilité des tangentielles), on les trouve très superficielles, cutanées ou sous cutanées : folliculite cicatricielle, kystes sébacés calcifiés...
  • Parasitoses (filaires calcifiées) Elles nécessitent la connaissance de séjours en régions tropicales.
  • Vraies calcifications : Assez souvent, mais sur du matériel non mammaire : fils de suture, débris de compresse ou de drains. Parfois on rencontrera des nœuds de suture totalement calcifiés. On peut aussi voir des plaques calcifiées à la périphérie de prothèses gonflables, sans doute sur une mince couche de fibrose développée au contact de la prothèse.

Fausses calcifications : vrais artéfacts

  • Présence de pâtes ou pommades un peu radio-opaques sur la peau.
  • Autrefois, certains gels d'échographie ; onguents et cosmétiques, pénétrant dans les pores cutanés : nombreuses petites opacités. Faire de nouveaux clichés après "débarbouillage" de la patiente.
  • Tâches ou défauts de l'écran renforçateur : Elles donnent des images +/- petites mais trop claires pour être des calcifications.
  • Plus gênantes parfois les empreintes digitales provenant de mains moites sur le film. Elles se traduisent par des sous-développements très localisés ; si une empreinte complète est très reconnaissable, elle peut poser un problème si elle n'est que partielle (reconnaissable souvent car visible par réflexion à la surface du film).

Il faut signaler que l'apport des mammographies numériques plein champ est considérable dans ce domaine puisque tous ces artéfacts ont totalement disparu (++).

Calcifications mammaires certainement bénignes

  • Les calcifications rondes, annulaires, multiples, kystes et micro kystes en particulier.
  • Les cupules.
  • Les adénofibromes.
  • Les calcifications grossières intra canalaires de l'ectasie.
  • Les calcifications de cytosteatonécrose.

Formes probablement bénignes

Les semis de calcifications fines, très étendus, voire bilatéraux, des "mastoses", sont plutôt rassurants s'ils ne contiennent pas de forme suspecte (types 4 et 5 de Le Gal) ou d'amas plus concentré. Il faudra cependant les surveiller et guetter l'apparition, dans ces semis homogènes, de groupes serrés qui seraient alors suspects. Cette surveillance est difficile, d'autant qu'il est rare de retrouver d'un examen à l'autre rigoureusement les mêmes incidences. Dans ce groupe ACR3 le taux de malignité est faible de 3 à 5 %.

Formes douteuses

Ce sont surtout les groupes de microcalcifications, sans signe clinique, ni autre élément radiologique. Les critères cités par les différents auteurs sont très nombreux :

  • nombre de calcifications : < 30 plutôt bénin.
  • forme du groupement : arrondi plus rassurant que triangulaire ou linéaire (groupe lobulaire et non galactophorique).
  • nombre des groupements : si plusieurs, méfiance.
  • biensûr, aspect des calcifications : punctiformes, arrondies vaut mieux que anguleuses...
  • forme hétérogène dans le même groupe = douteux
  • âge >40 ans incite à la prudence.

Dans ce groupe le taux de malignité est variable de 15 à 70 % . Ce grand écart impose une confirmation histologique. Nous verrons que les macro biopsies représentent aujourd'hui le geste diagnostic minimum pour un diagnostic fiable. Bien évidemment cette sécurité retrouvée avec la chirurgie conventionnelle est plus lourde à obtenir. Il faut savoir que l'on sera parfois poussé à l'intervention sur des critères non médicaux : anxiété, patiente ou entourage demandeur. et si quelqu'un, auparavant, a déjà parlé d'intervention, même si elle ne vous parait pas indispensable !...

Evolution et surveillance

Dans tous les cas une comparaison avec des clichés antérieurs est toujours réalisée. A l'issue d'une analyse sémiologique précise des microcalcifications, si le risque d'être en présence de microcalcifications signal-symptôme d'une lésion maligne n'est pas suffisamment élevé, une surveillance peut alors être proposée avec un contrôle à 6 mois par des clichés centrés sur les anomalies, si possible avec des clichés en agrandissement. Mais la stabilité de ces images représente-t-elle un argument rassurant ? 25 % des cancers révélés par des microcalcifications isolées sont radio logiquement stables sur plusieurs mois et parmi ceux-ci, 88 % correspondent à des carcinomes canalaires in-situ, et 12 % déjà à des carcinomes canalaires infiltrants selon Lev-Toaff . Inversement, le nombre de microcalcifications peut augmenter dans les lésions d'adénose ou dans la cytostéatonécrose. L'augmentation du nombre de microcalcifications témoigne donc d'un processus évolutif, mais ne permet pas de préjuger de sa nature bénigne ou maligne. La surveillance à court terme permet de se laisser du temps, pour une décision mais ne permet pas de laisser préjuger du type de lésions histologiques.

IRM et microcalcifications bénignes

L'IRM en dehors de circonstances particulières n'est pas indiqué pour l'exploration des microcalcifications surtout pour confirmer une éventuelle bénignité. Pour Heywang , 40 à 50 % des cancers in situ ont un rehaussement précoce, 40% modéré et diffus et 10 à 15% peu ou pas de rehaussement (bas grades). Son intérêt dans l'aide à la décision chirurgicale reste encore à évaluer dans cette indication. En dehors de ce contexte très particulier, l'IRM ne doit pas être un examen pour le diagnostic des micro calcifications mais son utilité a été montré pour le bilan d'extension à la recherche des lésions multifocales occultes (47%) , à l'origine de 50% de changement de stratégie thérapeutique. A l'opposé l'IRM peut être à l'origine " d'incidentalome" parfois difficiles à gérer.

Les anomalies galactophoriques

Papillome et papillomatose

Papillome intra-canalaire : Tumeur bénigne développée à partir du canal galactophore avec un axe fibro-conjonctif recouvert de deux couches de cellules épithéliales. Age moyen: 50 à 54 ans. Elle est soit unique (papillome solitaire) soit multiple (papillomatose).

  • Papillome solitaire ou adénome dendritique : 70 à 90% des cas. le plus souvent bénin mais impossible à différencier du carcinome et associé à un risque accru de cancer du sein Souvent proximal, sous-aréolaire avec écoulement important, sans risque de dégénérescence en cancer, le papillome solitaire se présente généralement avec un écoulement sanglant spontané ou provoqué, une mammographie normale (60 % des cas) et une galactographie pathologique qui est utile pour la localisation. Celle-ci étant souvent prise en défaut surtout dans le cas de lésion profonde ou trop près de l'aréole , 20 % des anomalies galactophoriques ne sont pas retrouvées sur la pièce opératoire, d'où la nécessité d'une étroite collaboration entre le radiologiste, le chirurgien et l'anatomo-pathologiste. Toute la pièce doit être disséquée et il faut orienter, dessiner et mesurer les distances de l'anomalie retrouvée par rapport au mamelon.
  • Papillomatose (10 à 30% des cas) âge de survenue plus jeune (4O ans). Plus souvent distale, avec atteinte multifocale, avec écoulement intermittent, à risque de dégénérescence cancéreuse dans 38% des cas pour Haagensen ou associée à un cancer. Ce risque serait en rapport avec la présence d'hyperplasie épithéliale atypique associée. Cette lésion bien que portant le même nom est différente de l'épithéliose appelée papillomatose, hyperplasie épithéliale, entrant dans le cadre de mastopathie fibro kystique.

Ecoulement mamelonnaire plutôt uni-galactophorique, unilatéral et plutôt spontané de toutes les couleurs possibles (incolore, brun, vert, sanglant plus suspect), parfois pluri-galactophorique. Nodule palpable ou tuméfaction due à de multiples papillomes.

Imagerie :

Rien de visible ou opacité ronde d'allure bénigne, visible quand elle a plus de 1 cm, parfois finement calcifiée sur les bords ou ectasie galactophorique près de la plaque aréolaire, donnant une image tubulaire soit opaque, soit graisseuse selon le contenu du canal.Nodule discrètement échogène au sein d'un canal dilaté ou canal tubulaire entouré d'un manchon échogène.

Cytologie

controversée mais sensible dans 80% des cas.

Galactographie :

Papillome solitaire ou adénome dendritique : lacune sur un gros canal galactophore de 1er ou 2ème ordre près de l'aréole à 1 ou 2 cm du mamelon. Ce canal est parfois dilaté et les canaux distaux peuvent être mal opacifiés en raison de la stase. Cette lacune mesure quelques millimètres à 2 cm de diamètre et est parfois cernée de produit de contraste. Les clichés orthogonaux montreront la base d'implantation en cochant le bord du canal. Quand elle obstrue complètement la lumière, on retrouve une image d'arrêt cupuliforme du produit de contraste (une injection douce pourrait permettre de passer au delà). Il n' y a pas de signes de malignité, les signes étant plutôt bénins: régularité des contours, caractère homogène ou non de la lacune. Papillomatose : lacunes multiples de petite taille, très distales, parfois en chaînette. Il y a une sténose modérée des canaux. Il faut souvent des injections répétées par clichés successifs.

Les tumeurs bénignes rares

Tumeur phyllode :

Elle représente 0,3 à 4% des tumeurs du sein de la femme. La prolifération cellulaire a une composante conjonctive dysharmonieuse qui prédomine sur la composante épithéliale. Il existe 4 stades du bénin (stade I) au malin (stade IV sarcome). La macroscopie explique l'imagerie : surface bosselée avec des nodules satellites, aspect nécrotique kystique intra-tumoral. Les 3/4 des cas surviennent entre 40 et 50 ans, mais, il n'y a pas d'âge préférentiel. Elle est exceptionnelle chez la jeune fille avant 20 ans contrairement au FA. Elles sont rarement bilatérales et rarement associées au cancer. L'absence de capsule périphérique explique le grand risque de récidive locale après intervention, contrairement au FA (16 à 30%). Cependant, ces récidives ne seraient pas liées à la taille ou aux contours de la tumeur. Cette récidive survient souvent dans les 3 ans qui suivent le diagnostic.6 à 17% des tumeurs phyllodes peuvent dégénérer en sarcome avec dans ce cas un risque de dissémination métastatique hématogène dans 20% des cas.

Clinique :

Masse bénigne molle, indolore, bosselée ou polylobée, mobile, située dans le QSE dans 30% des cas. Elle refoule les tissus voisins et est parfois responsable d'anomalies de la peau inquiétantes, quand elle est de grande taille. Il n'y a pas d'atteinte ganglionnaire, mais les ganglions peuvent être augmentés de taille dans 20% des cas à cause de l'inflammation. Imagerie : Les aspects sont les mêmes que ceux du fibroadénome, le diagnostic étant histologique : il s'agit d'une opacité régulière, à contours nets, arrondie, ovalaire ou polylobée, parfois calcifiée, pouvant coexister avec des FA. Par contre, il s'agit souvent de tumeurs de grande taille (3 à 40 cm) et d'évolution rapide. Nodule hypoéchogène, homogène, parfois calcifié, sans différence avec les FA. Une échographie fine montrera cependant de petites lésions kystiques au bord ou à l'intérieur d'un nodule solide. Hamartome ou adénofibrolipome : Moyenne d'âge de survenue: 40 ans, sans âge préférentiel (de 15 à 88 ans).

Elle est due à la prolifération de 3 tissus : conjonctif, épithélial et graisseux, cernée d'une pseudo capsule correspondant au refoulement du tissu normal. Elle ne correspond pas au reliquat d'une glande altérée par la lactation clinique et mammographie : Masse parfois volumineuse homogène (opacité non spécifique dans 30% des cas ) ou hétérogène (le plus souvent de façon typique) en fonction de son contenu. Parfois non palpable. Échographie : Alternance de plages hyper ou hypoéchogènes en tranches de saucisson. Ponctions, biopsies inutiles, sauf si l'on a un aspect d'opacité ronde non spécifique obligeant à un contrôle histologique comme dans le cas des fibroadénomes.

Mastite à plasmocytes ou ectasie canalaire

Épidémiologie a dilatation canalaire touche les canaux proximaux souvent juxta-aréolaires. Elle correspond à une dilatation des canaux galactophoriques avec fibrose pariétale et réaction inflammatoire des espaces péri-canalaires. Clinique : souvent asymptomatique ou écoulement multigalactophorique bilatéral. Mammographie : Elles se traduira par des images opaques, peu denses parfois serpigineuses pouvant prédominer dans les régions rétro-aréolaires. A un stade plus avancé, apparition de calcifications linéaires en rail.

Ailleurs il s'agit de calcifications linéaires orientées vers le mamelon, intra canalaires, (lithiases intra-galactophoriques) à ne pas confondre avec des calcifications de type 5 signant le cancer, souvent sans traduction en mammographie, l'examen échographique retrouvera des images linéaires anéchogènes. Parfois le contenu est épais finement échogène. L'examen échographique recherchera une prolifération échogène endo-canalaire.

Maladie de mondor ou thrombophlébite superficielle du sein.

C'est un phénomène isolé qui ne traduit pas une pathologie sous-jacente. L'imagerie ne servira qu'à éliminer un cancer associé du sein. Clinique : douleur localisée avec fin cordon induré et attraction cutanée. Le retour à la normale est de règle avec ou sans traitement médical.

Place de l'imagerie dans le dépistage des masthopathies à risque

Les mastopathies à risque sont des lésions pour lesquelles le taux de survenue d'un cancer est plus fréquemment retrouvé que dans la population générale. Ces lésions correspondent histologiquement à des lésions d'hyperplasie épithéliale atypique ou non, qui représentent un facteur de risque histologique. Le taux de ces lésions chez les femmes dépistées est de 10 à 17% des biopsies effectuées alors qu'il ne représentait que 2 %

Dans quel mesure les examens radiologiques sont-il en mesure de dépister ces patientes ? A. Découverte de microcalcifications : aucun signe sémiologique ne permet a priori d'évoquer le diagnostic d'hyperplasie atypique. Il s'agit d'un diagnostic histologique obtenu après biopsie stéréotaxie ou après chirurgie. Ces anomalies si elles augmentent le risque de cancer du sein peuvent parois être d'emblée associées à des lésions malignes . C'est la raison pour laquelle il est important après une biopsie stéréotaxique , d'envisager une reprise chirurgicale plus large à la recherche d'une lésion de carcinome associée. Différents auteurs estiment ce risque à environ 20%. B.

Le nodule d'aschoff, (cicatrice radiaire) sous forme d'une image stellaire avec un centre peu dense et de petite taille par rapport aux prolongements. En dehors de ces formes radiologiques typiques, ces lésions peuvent être à l'origine de simples effets de divergence qui devront être recherchés avec une grande attention en s'aidant sur le plan radiologique de toutes les possibilités techniques en particulier les clichés comprimés et localisées. Toute ces lésions de convergences doivent être explorées afin d'obtenir un diagnostic histologique car en cas de nodule d'Aschoff, il existe un sur-risque de survenue d'un cancer du sein RR=1.8 si isolé , RR=3 en cas d'association avec une hyperplasie simple , RR = 5.8 en cas d'atypie. Enfin le nodule d'Aschoff peut être d'emblée associé à des lésions de carcinome. C. Les adénofibromes : leur association à un cancer du sein est très discuté.

L'adénofibrome n'est pas un état pré-cancereux ni un facteur de risque supplémentaire de survenue d'un cancer du sein. Le principal problème est celui de l'erreur diagnostic avec un diagnostic d'adénofibrome alors qu'il s'agit d'emblée d'un cancer avec un forme radiologique trompeuse, pseudo-rassurante. En pratique sénologique cette situation n'est pas rare et très difficile à gérer surtout qu'il s'agit de femmes souvent jeunes. C'est dire l'importance de diagnostic et d'identification précise toute lésion solide du sein.

La prévalence de cancer qui se développe au sein d'un adénofibrome est très faible (0,02%) avec dans 95 % des cas un CIC isolé. Dans 20% de ces cas il existe d'autres foyers de CIC. D. Les Papillomes : Cette pathologie représente un facteur de risque isolé mais surtout en cas de papillomatose multiple. Les circonstances de découvertes sont soit une masse sans spécificité radiologique soit un écoulement galactophorique

Stratégie diagnostic et de prise en charge des tumeurs bénignes du sein

La mammographie et l'échographie doivent obéir à une grande exigence de qualité pour permettre un bon équilibre sensibilité-spécificité et limiter le nombre de biopsies pour lésions bénignes. La réduction de la fréquence des interventions exploratoires à visée diagnostique est liée à l'amélioration du diagnostic pré-opératoire. Souvent une étude précise de la mammographie et de l'échographie confrontée à l'examen clinique peut évoquer une probable bénignité et permettre une simple surveillance comme alternative raisonnable à la biopsie chirurgicale . La gestion d'autres lésions, ambiguës, nécessite la mise en oeuvre d'autres explorations dont l'imagerie interventionnelle. Elle associe au temps de l'imagerie conventionnelle un geste complémentaire à visée cytologique ou histologique, qu'il s'agisse de cyto-ponctions ou de micro-biopsies écho ou radioguidées pour les lésions nodulaires, ou plus récemment de macro-biopsies sous contrôle stéréotaxique pour le diagnostic des micro-calcifications.

l'imagerie interventionnelle diagnostique

Le choix de la méthode mise en pratique sera étroitement dicté par la nature et surtout la visibilité de la lésion à explorer mais également par les habitudes et l'expérience de l'opérateur. 1) Repérage échographique. Seront essentiellement concernées les lésions nodulaires ayant une traduction franche et indiscutable en échographie, et, à un moindre degré, les désorganisations architecturales entraînant une modification significative du signal acoustique. Par principe, seront exclues les micro-calcifications isolées, dépourvues par définition de traduction échographique

Ponctions écho-guidées (PEG)

L'appareil d'échographie doit disposer d'une sonde de haute fréquence (>7,5 Mhz), qui permet de bien visualiser l'extrémité de l'aiguille tout au long du prélèvement et, de façon plus inconstante, son trajet. Les aiguilles utilisées en routine pour les prélèvements sont des aiguilles standards, le plus souvent de 23 (G) Gauge, de 25 ou 30 mm. Nous privilégions la ponction directe, à "main levée", sans kit de guidage, qui permet de mieux apprécier la consistance de la lésion et minimise les risques d'hématome. Le produit de ponction monte dans l'aiguille par capillarité simple, sans aspiration , cette montée étant facilitée par des mouvements de va et vient de l'aiguille à l'intérieur de la cible. Repérage des lésions : Les prélèvements s'effectuent patiente en décubitus dorsal ou décubitus latéral, positionnée de telle sorte que la "cible" soit le plus proche possible du point de ponction cutané. Ils sont réalisés en ambulatoire, sans prémédication ni anesthésie locale.

La peau est désinfectée à l'alcool. La liaison sonde-peau est assurée par du gel stérile, sans coupleur. La cible identifiée, la zone de pénétration de l'aiguille est de nouveau nettoyée à l'alcool et débarrassée du gel, afin d'éviter d'éventuels artefacts cytologiques dus à la présence de gel sur les étalements . L'image-cible doit être convaincante et indiscutable, les performances des ponctions écho-guidées étant très étroitement liées à la connaissance échographique du tissu mammaire par l'opérateur. Les dimensions minimales de la cible ont été dans notre expérience, de 3 - 4 mm pour un prélèvement cytologique, suffisamment cellulaire et significatif Dans tous les cas, le contrôle de la validité du prélèvement est assuré par l'observation sous forme d'un point hyper-échogène de l'extrémité de l'aiguille dans l'image ponctionnée

Indications Il est du ressort du praticien-thérapeute de poser les indications d'une P.E.G et de l'écho graphiste d'évaluer la faisabilité du prélèvement. Elles concernent, les lésions nodulaires infra-cliniques, ayant une traduction échographique parfaitement corrélée à une anomalie mammographie éventuelle, solide ou liquide et certaines anomalies échographiques individualisées au sein d'un placard mastosique palpable. En dehors de quelques indications liées le plus souvent à l'anxiété de la patiente, seront récusés les kystes écho graphiquement banals, les lésions mammographiques écho graphiquement muettes du fait de l'environnement adipeux important (10 %) et les anomalies échographiques solides, avec une sémiologie échographique rassurante, anciennes et stables et en dehors de tout contexte clinique carcinologique.

Indications échographiques

Les kystes ayant une apparence échographique atypique (contenu échogène, paroi épaissi, absence de renforcement postérieur, bords irréguliers ) bénéficieront en cas de doute des P.E.G permettant de confirmer leur nature liquidienne et d'en faire un diagnostic précis. Un contrôle mammographique post ponction immédiat pourra être réalisé dans certaines situations pour prouver la disparition de l'anomalie mammographique initiale. En cas de végétation intra-kystique, l'intérêt d'une ponction est discutée par certains auteurs en raison du risque de disparition de l'anomalie pour une éventuelle exérèse.

Dans notre expérience si la lésion est organique, le contenu liquidien intra-kystique se reconstituera rapidement, d'autre part le but de la ponction n'est pas la vidange complète du kyste mais un prélèvement pour analyse du liquide et de la végétation. Enfin il n'est pas rare d'éviter une intervention chirurgicale pour de simples débris intra-kystiques pris à tort pour une végétation intra-kystique. Certaines lésions palpables au sein d'un placard de mastose : le guidage échographique permet dans ces cas des prélèvements plus précis, centrés sur une zone d'intérêt échographique individualisable. Toute lésion solide sera ponctionnée.

Pour les images d'aspect bénin, la P.E.G. permettra de rassurer la patiente, de proposer un rythme de surveillance habituel, en confirmant la bénignité, de mieux planifier la chirurgie si elle est proposée. Dans certains cas, elle permettra de redresser le diagnostic.

Chez les patientes de moins de 30 ans , les lésions solides, le plus souvent adénofibromateuses, seront ponctionnées afin de confirmer le diagnostic et de justifier l'abstention chirurgicale . Dans ce contexte, la P.E.G. est d'autant plus indiquée que : - Les critères échographiques diagnostiques habituels ne sont pas parfaitement retrouvés (échostructure homogène, contours réguliers, renforcement postérieur et grand axe horizontal) - La taille du nodule solide est supérieure à 10 mm -

En cas de localisation inhabituelle (en particulier dans les quadrants internes, où sont retrouvés de façon non exceptionnelle des carcinomes identifiés à tort en échographie comme des adénofibromes). - En cas de polyadénofibromatose , une surveillance clinique et échographique est proposée avec indication d'une P.E.G. en cas de nodule récent ou modifié.

Indications selon le terrain

L'âge de la patiente, ses antécédents personnels, les antécédents familiaux, ainsi qu'un éventuel traitement hormonal substitutif seront bien entendu pris en compte pour poser les indications d'une P.E.G.. Enfin en pratique courante il est fréquemment utile de préciser la nature d'une anomalie mammaire, par un examen simple que représente la ponction écho-guidée, avant ou en cours de traitement hormonal substitutif (Fig. 4). Il appartient au clinicien d'évaluer l'opportunité de poser l'indication de ponction des kystes volumineux (supérieurs à 25 mm) ou douloureux, d'autant que leur présence constitue une gêne à l'examen sénologique.

Grâce à l'amélioration des performances de l'échographie, les indications de l'insufflation (kystographie) ont beaucoup diminué, même si certains lui attribuent une rôle thérapeutique (diminution des récidives) Dans notre expérience, il semblerait dans ces dernières indications que du fait de la mise à plat complète du kyste sous contrôle échographique, les récidives seraient moins fréquentes. Enfin, la P.E.G. permet un abord particulièrement sûr des lésions péri-prothétiques .

Indications stratégiques

a/ Pour les lésions ayant une sémiologie mammographique et échographique rassurante la P.E.G. permet:

o De confirmer la bénignité du syndrome de masse et de ne proposer qu'une simple surveillance.

o De planifier la date et le geste de la chirurgie si elle est néanmoins maintenue.

o De confirmer (lymphocèle, hématome , abcès) mais parfois de redresser le diagnostic radio-clinique.

Résultats.

Ces micro-prélèvements peuvent être d'interprétation difficile (pauci-cellularité) et leur lecture doit être assurée par un cytologiste expérimenté. Le compte-rendu cytologique obéit aux mêmes exigences de rigueur que pour la cytologie des lésions palpables. Plus encore que pour les lésions palpables, les prélèvements pauci ou acellulaires seront énoncés comme tels, et ne donneront lieu à aucune interprétation cyto-pathologique.

Résultas obtenus.

Nous rapporterons notre expérience aux différentes séries de la littérature. Le taux moyen de prélèvements non significatifs varie de 4 à 14 % . Sur une série personnelle de 1530 P.E.G de lésions ambiguës ou suspectes, 83 % concernent des lésions cytologiquement bénignes et 11 % des lésions malignes ou suspectes, 6 % des prélèvements sont non significatifs. Le taux de faux négatif est de 7 %. Nous avons eu 3 cas de faux positifs, dans un contexte particulier (une patiente enceinte, une patiente en post-partum et une jeune patiente avec un adénofibrome très floride ).

Dans cette étude, la réalisation de P.E.G. de lésions mammaires infra-cliniques a permis de réduire le nombre de biopsies chirurgicales pour lésions bénignes avec un taux malin/bénin de (51% ) Ces résultats sont conformes aux données de la littérature. Ils confirment que, pour des équipes entraînées, les P.E.G. constituent un outil diagnostique tout à fait fiable Les avantages de la méthode tiennent à sa simplicité de mise en oeuvre, à son caractère peu traumatique qui permet de réitérer les prélèvements si besoin, à la rapidité des résultats cytologiques et à son faible coût.

Les limites de cette technique peuvent être d'ordre méthodologique (guidage échographique imprécis, mauvaise corrélation avec l'image mammographique, lésion inaccessible car trop profonde…) ou liées à l'interprétation des prélèvements cytologiques o Certaines lésions bénignes peuvent être florides (adénofibrome juvénile, en cours de grossesse ou en post-partum). o L'impossibilité de faire le diagnostic de certaines lésions en cytologie ne disposant pas de l'architecture globale de la lésion (adénose sclérosante, mastopathie fibro-kystique simple ou complexe).

Les incidents au cours ou au décours des P.E.G. sont rares et minimes, essentiellement liés à la survenue d'un hématome. Par ailleurs, ces prélèvements n'apparaissent pas entraîner de modifications structurales notables au sein des lésions ponctionnées. Enfin, il faut rappeler que ces prélèvements sont très ciblés, doivent faire l'objet d'une évaluation critique de la part du clinicien, et doivent être réintégrés dans leur contexte d'imagerie en distinguant parmi les réponses cytologiques bénignes , celles avec une bonne concordance radio-clinique et les réponses bénignes non informatives qui imposeront la poursuite des investigations avec au minimum un contrôle rapproché .

Micro-biopsies écho-guidées (M.B.E.G.)

Technique

Technique plus invasive que les ponctions écho-guidées à l'aiguille fine, les M.B.E.G nécessitent un environnement stérile, une anesthésie locale superficielle et pour plus d'efficacité des aiguilles de calibre suffisant (18 à 14 Gauge ). Pour les microbiopsies effectuées avec des aiguilles de gros calibre (14 Gauge) une micro-incision au point de ponction peut être nécessaire. Les prélèvements sont réalisés sous contrôle échographique avec une insertion oblique, cette méthode permettant de visualiser l'aiguille tout au long de son trajet. La rapidité de prélèvement grâce à l'utilisation d'un pistolet automatique va permettre de transfixier les lésions fermes et fibreuses ainsi que la plupart des lésions mobiles. Parker rapporte sur une série multi-institutionnelle de 1408 prélèvements écho-guidés, un taux de 0,21 % de faux-négatifs . a) Indications des M.B.E.G.

Elles concernent les anomalies échographiques. Les principales indications des M.B.E.G. seront les insuffisances des P.E.G ainsi que l'impossibilité de leur interprétation par un cytologiste entraîné. Néanmoins le choix entre les deux examens P.E.G. et M.B.E.G. est fonction des habitudes et de l'habileté technique de chacun, ainsi que du type de réponse (cytologie ou histologie) qu'attendra le clinicien. Le type d'analyse des prélèvements de microbiopsie reste une étude anatomo-pathologique parcellaire avec une vision partielle longitudinale, sur une épaisseur et un diamètre très faible, limitée pour la comparaison avec les structures environnantes normales et pourra être considérée comme "une micro-histologie".

Ceci est particulièrement significatif pour l'organisation adénofibromateuse d'estimation délicate si l'architecture nodulaire n'apparaît pas sur le fragment. Là encore, ces prélèvements devront être confiés à un histologiste entraîné à leur lecture.

Ainsi les prélèvements écho-guidés sont des techniques simples, relativement peu invasives qui permettent avec une grande fiabilité de confirmer un diagnostic de bénignité et de permettre de stopper les investigations voire parfois d'éviter les surveillances rapprochées très anxiogènes (+++).

Repérage stéréotaxique :

a) Microbiopsie et cytologie

Actuellement les prélèvements cytologiques sous stéréotaxie sont réservés aux anomalies fibreuses, essentiellement les lésions nodulaires. Notons qu'en cas de suspicion d'un kyste (opacité régulière sans traduction échographique), la cytologie sera suffisante pour le diagnostic.

1. Microbiopsie des anomalies mammographiques Il s'agit essentiellement des microcalcifications, plus rarement des lésions nodulaires ou de densité sans traduction en échographie. Une sélection minutieuse des patientes et du foyer, après examen complet du dossier sénologique est essentiel, le gage d'une bonne fiabilité diagnostique. Dans une série réalisée dans notre groupe, nous avons exploré 443 foyers de microcalcifications avec 139 patientes opérées. Les résultats sont : Se 87 %, Sp 95 %, VPP 98 %, VPN 91%, avec une surveillance de 12 à 48 mois. Malgré cette sélection rigoureuse des indications, nous avons rencontré un certain nombre de limites à cette technique en particulier pour les lésions a priori bénignes avec une VPN de 91%. Ces limites peuvent avoir plusieurs origines :

o Les prélèvements sont sériés mais ne sont pas forcément jointifs, à l'origine de faux négatifs pour les petites lésions ciblées.

o La taille des prélèvements parfois inférieurs à 2 mm de diamètre peut représenter pour l'anatomo?pathologiste des difficultés diagnostiques aussi bien pour la pathologie bénigne que pour le diagnostic différentiel entre les hyperplasies atypiques et certains carcinomes intracanalaires.

o Plusieurs équipes ont montré qu'une sous?estimation des critères histologiques de gravité des lésions était possible sur les microbiopsies, mais jamais de surestimation.En cas de résultats de microbiopsies en faveur de lésions d'hyperplasies atypiques une biopsie chirurgicale diagnostique sera toujours de mise.

o La qualité des prélèvements qui ont un aspect très fragmenté en particulier pour les seins avec une forte composante adipeuse.

o Les difficultés à repérer certains foyers de microcalcifications, soit qu'elles soient trop fines et à la limite de la visibilité (en particulier les microcalcifications de type 3), soit du fait de leur caractère éparse les rendant difficiles à repérer en stéréotaxie.

En d'autres termes les microbiopsies de microcalcifications restent un examen souvent insuffisant pour affirmer la bénignité en toute sécurité et stopper une surveillance ou toute autre exploration complémentaire en particulier chirurgicale. (+++).

Les macrobiopsies

De nouvelles techniques alternatives de biopsies sont apparues : Les macrobiopsies, biopsies mini-invasives avec aspiration. Les résultats que nous présentons portent sur le système Mammotome® (Biopsys Ethicon Endo?surgery du groupe Johnson & Johnson) dont nous avons l'expérience. Ce système permet de combler en grande partie les limites sus décrites des microbiopsies : sous?estimations des lésions atypiques et la valeur prédictive négative de 9 % ne permettant pas d'exclure formellement la malignité en cas de résultats histologiques bénins. A l'inverse un système permettant l'exérèse "complète" de l'image radiologique permettrait d'améliorer très significativement la valeur prédictive négative. Un travail récent de notre équipe vient confirmer que l'exérèse complète d'un "signal radiologique" peut être considérée comme "suffisante" si le résultat est totalement bénin. A l'inverse la découverte de lésions malignes ou même hyperplasiques atypiques doit conduire à élargir l'exérèse car des foyers néoplasiques (radiologiquement muets) peuvent être découverts à distance du " signal " radiologique.

Le Mammotome® permet de réaliser en ambulatoire des biopsies mammaires rapides, fiables, guidées par stéréotaxie sur table dédiée numérisée avec des prélèvements de meilleure qualité que ceux obtenus en microbiopsie et permet ainsi de mieux caractériser les tumeurs mammaires. Ce système est principalement et idéalement utilisé sur une table dédiée de stéréotaxie, qui en décubitus ventral, offre à la patiente et au médecin un confort de prélèvement.

Le principe

Après repérage stéréotaxique digitalisé, une anesthésie locale (lidocaine adrénalinée à 1%) et une micro?incision sont réalisées. L'aiguille (appelée également sonde pour les macrobiopsies) est alors mise en place avec une précision millimétrique. Le repérage stéreotaxique permet de calculer les coordonnées polaires de la lésion en particulier la profondeur. Un système de sécurité évite tout risque de contact de l'aiguille avec le plan cutané opposé. Un contrôle mammographique numérisé pré et post tir est effectué permettant de s'assurer du bon positionnement de la cible par rapport à la fenêtre de prélèvement de la sonde. Des prélèvements du tissu mammaire piégé dans la fenêtre de prélèvement grâce au système d'aspiration sont alors réalisés.

Les prélèvements sont alors récupérés vers l'extérieur, protégés pour conserver toute leur intégrité et ceci sans mobiliser l'aiguille. Ensuite une rotation de quelques degrés (15?20°) est effectuée pour un nouveau prélèvement contigu. Cette technique permet de réaliser 6 à 8 prélèvements par tour. Le nombre de tours dépend en fait des contrôles radiographiques numérisés intermédiaires que nous réalisons et de l'objectif initial. Les risques d'hématome sont limités grâce au système de vide et à l'aspiration.

Nous utilisons des aiguilles de calibre de 11 Gauge qui apportent une fiabilité diagnostique supérieure, sans diminuer la tolérance de l'examen. L'ensemble de la procédure dure entre 30 et 60 minutes. Une compression prolongée du sein. Un stéril?strip sur la micro?incision avec pansement compressif est appliqué en fin de procédure. Des radiographies en agrandissement et numérisées de prélèvements s'assureront de la présence des microcalcifications sur les fragments qui sont adressés dans du formol pour étude anatomo?pathologique.

Des clichés post biopsie immédiats et réalisés à J8, confirment l'exérèse partielle ou complète de l'image infra?clinique prélevée. L'ensemble du dossier doit être examiné avant la procédure de biopsie afin de confirmer l'indication du Mammotome, d'évaluer sa faisabilité en fonction de l'épaisseur du sein (minimum 3 cm) et de la localisation orthogonale de la cible sur les clichés avant biopsie pour un repérage aisé.

Les avantages des macrobiopsies

Ces techniques de macrobiopsies assistées par aspiration permettent :

    • Des prélèvements de très bonne qualité pour l'interprétation.
    • Une quantité plus importante de tissu prélevé : 95 mg avec une aiguille de 11 Gauge, 20 g avec une aiguille de 14 Gauge.
    • Des biopsies relativement moins traumatisantes permettant de multiplier les prélèvements (14 à 21 prélèvements) par rotation sans nouvelle pénétration de l'aiguille et en limitant les risques d'hématome du fait de l'aspiration continue lors des prélèvements.
    • Dans le cas des petits foyers de microcalcifications (< 10 mm) une exérèse complète de celui-ci 64 à 67 % des cas et dans 72 % des cas pour les foyers de moins de 5 mm.
    • L'absence de difficultés d'interprétation mammographique ultérieure.
    • La possibilité de laisser en fin de procédure un clip opaque pour guider une reprise chirurgicale
    • Une nette diminution des sous?évaluations des lésions.

Les limites des macrobiopsies assistées par aspiration :

  • En cas de lésions malignes: malgré l'exérèse complète des microcalcifications, deslésions résiduelles de carcinomes in situ ou invasives sont retrouvées dans 73 % des cas
  • L'aspect et la répartition des lésions en mammographie : microcalcifications diffuses et peu nombreuses ou surdensité floue non systématisée sur les clichés de repérage oblique.
  • La topographie de certaines lésions (prolongement axillaire, lésions très superficielles ou profonde en avant de la paroi thoracique) ou des seins trop plats en compression (30 mm minimum)
  • Des micro calcifications trop fines pour être visualisées.
  • L'impossibilité d'évaluer précisément la taille d'une lésion ni les limites d'exérèse.
  • Le coût du matériel (tables dédiées et sondes de prélèvements).
  • La prise en charge actuelle de l'acte très insuffisante par l'assurance sociale.

Les principaux incidents que nous avons constatés dans notre expérience initiale :

  • Le risque d'hématome en cas de compression insuffisante. Nous avons eu un hématome important, mais n'ayant pas nécessité de reprise chirurgicale, après la blessure d'une artère
  • Les difficultés de biopsie de certaines lésions nodulaires mobiles dans le sein et se déplaçant pendant les prélèvements, ne permettant qu'un prélèvement parcellaire pour le diagnostic mais incomplet pour l'exérèse complète de la cible.
  • La présence d'une suffusion hémorragique immédiate, rendant parfois difficile l'évaluation de la lésion résiduelle. Un contrôle au 8ème jour est réalisé.
  • La sensibilité très variable des patientes à la douleur, ne nous incitant à une anesthésie locale systématique sous cutanée et une anesthésie profonde complémentaire à la demande. En effet l'anesthésie secondaire est réalisée après le ciblage. Il existe alors un risque minime de déplacement de la cible par rapport à la fenêtre de prélèvement

Indications " actuelles " des macrobiopsies

Notre objectif avec ces méthodes de biopsies alternatives est double dans le cadre de la pathologie bénigne :

  • En cas de lésion probablement bénigne : confirmer ce diagnostic avec une fiabilité proche de la chirurgie. Cette procédure pourrait dans 80% des cas éliminer complètement le signal symptôme en cas de bénignité et éviter toute intervention chirurgicale.
  • En cas de foyer ambigu : permettre un diagnostic de bénignité avec une valeur prédictive négative supérieure à 95 % des cas et opérer 60 % à 70 % de cancer (actuellement 30 à 40 %).

Dans un travail en cours de publication après deux ans d'utilisation de cette procédure nous avons réalisé 653 biopsies chez 643 patientes avec un âge moyen de 53.6 ans. Cette étude a pour but d'évaluer la fiabilité du Mammotome en fonction de l'aspect radiologique ACR, de la taille de la lésion. Nous avons évalué si l'exérèse était complète ou incomplète, en fonction de la taille et du type du foyer. Les résultats du Mammotome sont les suivants : Les microcalcifications surtout isolées représentent la meilleure cible et indication des macrobiopsies 96.4% [630/653]. Les résultats histologiques sont les suivants : Bénins 62.5% Hyperplasie Atypique 8.7% Malin 27.6 % et Echecs 1.2 %.

Macrobiopsie sous échographie

Les champs d'application et d'utilisation du Mammotome ont été élargis aux anomalies visibles en échographie. Les indications essentielles sont les anomalies nodulaires, centimétriques, (<15 mm) dont l'aspect est bénin mais qu'il existe un désir de retirer la lésion ou que l'aspect soit ambigu mais non malin (initialement évalué par PEG ou BEG).

Macrobiopsies sous I.R.M

Depuis quelques années, on assiste au développement de l'IRM du sein facilité par les études sur la prise de contraste précoce de Gadolinium et l'utilisation d'antennes de surface adaptées. Cette méthode sensible (95%) mais peu spécifique (50 à 70%) nécessite la mise au point de techniques de biopsie adaptées à l'IRM pour faciliter la caractérisation des lésions découvertes.

Conclusion

Le diagnostic et la gestion de la pathologie bénigne du sein est très fréquente en sénologie quotidienne. Cette fréquence est d'ailleurs en augmentation , parallèlement au dépistage du cancer du sein. La difficulté essentiel est celle de la sélection de ces lésions afin d'être le moins invasif possible. A côté des anomalies clairement bénignes, pour lequel aucune autre exploration n'est nécessaire, l'exploration des lésions probablement bénignes doit répondre à des critères de simplicité dans leur prise en charge. Dans certaine circonstance des examens plus ou moins invasifs seront utiles, mais aux prix d'une angoisse souvent importante.

Les explications pour rassurer les patientes devront ainsi éviter un certain nombre d'examen inutile. Dans les cas contraires il est impératif de hiérarchiser les examens complémentaires , sans pour autant les cumuler, même si l'on connaît les incidences et les pressions médico-légales qui pourrait se répéter devant les retards diagnostics de la pathologie maligne. L'IRM n'est que peu utile dans l'exploration de la pathologie bénigne en particulier les lésions nodulaires et l'exploration des foyers de microcalcifications isolés.

Chez les femmes jeunes avec MFK les prises de contraste après injection sont souvent difficiles à gérer , parfois iatrogènes. Dans ce contexte les PEG éventuellement dans certain cas complétées par une micro biopsie reste l'examen de choix pour confirmer la bénignité des anomalies échographiques. Pour le diagnostic de bénignité des micro calcifications, les macrobiopsies par Mammotome sont actuellement des examens fiables, très bien tolérés, permettant à minima d'éviter plus de 50% de chirurgie pour bénignité. De plus dans 80% des cas, pour les foyers de 10 mm elles permettent un geste complet avec exérèse du foyer de micro calcifications.

Mots-clés : Imagerie Bénin Sein

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