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Titre: Cancer du sein de la jeune femme. Particularités
Année: 2005
Auteurs: - Sebban É.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Cancer du sein

Cancer du sein de la jeune femme.
Particularités

DR ÉRIC SEBBAN

Résumé

Le cancer invasif de la femme jeune est défini comme un cancer survenant chez une femme de moins de 35 ans.

Le jeune âge semble être en lui-même un facteur pronostique péjoratif avec un risque de récidive locale accentué, et une survie globale diminuée.

Cela ne paraît pas remettre en cause les possibilités de chirurgie conservatrice, associée à la chimiothérapie et la radiothérapie.

Épidémiologie

Le cancer du sein touche près de 42 000 femmes par an en France, principalement chez la femme ménopausée, mais il survient dans 10 % des cas chez une femme de moins de 40 ans et dans 3 % des cas avant 35 ans, chez des femmes susceptibles d'être désireuses de grossesse.

Ces chiffres sont d'ailleurs stables depuis des années, contrairement à certaines idées reçues.

L'incidence est estimée à 26,7 pour 100 000 dans la tranche 30-35 ans, contre 220 pour 100 000 dans la tranche 50-55 ans [1].

Certains aspects sont spécifiques à la femme jeune.

Génétique

Chez les femmes jeunes, d'un point de vue épidémiologique, il faut se poser la question d'une prédisposition génétique.

Les formes héréditaires sont rares et ne concernent que moins de 10 % de ces femmes jeunes, avec 3 gènes actuellement reconnus : BRCA 1 essentiellement et BRCA 2, dont les mutations ont été fréquemment retrouvées chez ces femmes jeunes atteintes de cancer du sein[2], mais aussi TP53 dans le syndrome de Li et Fraumeni [7].

Ces femmes jeunes sont souvent les premières de la famille à porter une mutation d'un gène de prédisposition.

D'autres aspects génétiques seront probablement retrouvés dans le futur car il est évident qu' il n' existe pas seulement une origine génétique, mais qu' il s'agit de causes pluri-factorielles avec une responsabilité d'agents carcinogènes extérieurs.

Influences hormonales

-   Grossesse et cancer du sein : l'âge de la première grossesse ayant tendance à s'allonger, l'association cancer du sein et grossesse est rare mais possible. La grossesse semble être un facteur pronostic péjoratif indépendant [3]. Nous aborderons ce chapitre ultérieurement.

Contrairement à certaines idées préconçues, la grossesse ultérieure ne semble pas influencer le pronostic du cancer traité mais il est conseillé d'attendre 2 à 3 ans après traitement de ce cancer, après un bilan complet d'extension négatif.

-   la contraception orale est-elle un facteur de risque de cancer du sein chez la femme jeune ? Il semble que la contraception estro-progestative ait
seulement une action promotrice sur une tumeur prééxistante.

Mode de vie

Il n'existe pas de lien spécifique entre cancer du sein chez la femme jeune et absorption de café, tabac ou alcool.

L'activité physique intense est reconnue comme protectrice, probablement par le biais des fréquentes aménorrhées induites.

Il existe une diminution significative du risque de cancer du sein chez les patientes ayant allaité, cette diminution étant proportionnelle au nombre de mois d'allaitement.

Spécificités

Diagnostic

Le tissu mammaire est dense chez la femme jeune, et il est parfois difficile cliniquement surtout en phase pré-menstruelle, d'affirmer un syndrome tumoral.

Les mammographies sont aussi parfois difficiles à lire.

C'est dire l'importance de l'échographie mammaire entre les mains d'un radiologue entraîné qui doit être le complément indispensable de la mammographie.

Doit-on pour autant proposer un dépistage systématique chez la femme de moins de 40 ans ?

Ce sujet suscite des controverses et il semble plutôt actuellement se dessiner comme tendance un dépistage individuel.

Compte tenu de la faible fréquence du cancer du sein avant 40 ans, il apparaît que le dépistage individuel intéresse essentiellement les populations dites à risque.

Histologie [4]

La variété canalaire infiltrante est prédominante, aux alentours de 80 % avec 10 % de formes lobulaires.

Le grade histologique est généralement élevé :

   - grade 2 chez 30 % des patientes

   - grade 3 chez 60 % des patientes

Les récepteurs hormonaux ne sont présents que dans 57 % des cas.

On retrouve une augmentation du taux d'expression de la protéine p53.

On retrouve donc une tendance chez ces femmes jeunes à avoir des facteurs de mauvais pronostic.

Pronostic

Il est généralement considéré comme moins bon.

La survie à 5 ans semble en effet inférieure d'au moins 10 % [5], probablement car les stades 0 et 1 sont moins fréquents chez la femme jeune et que les formes de haut grade histo-pronostique sont plus fréquents, de même que la faible hormono-sensibilité des tumeurs, la réaction stromale lymphocytaire plus prononcée et la fréquente surexpression de l' HER2.

Le pronostic des cancers ayant une prédisposition génétique ne diffère pas paradoxalement des autres.

La probabilité de survie sans récidive est de 60 % avant 40 ans contre
environ 75 % après 45 ans : le risque de récidive locale est en fait plus lié à des caractéristiques intrinsèques de la tumeur primitive qu'à l'âge de la patiente en lui-même.

Traitement

Traitement loco-régional

Les indications classiques du traitement conservateur (tumeur de moins de 3 cm) s'appliquent aussi chez la femme jeune, et l'âge en lui-même n'est pas une indication à la mammectomie, et ce, même s'il est en soi un facteur pronostique péjoratif.

La tumorectomie doit être large et il est impératif de s'assurer de la qualité de la résection avec des marges saines.

Elle doit être effectuée si possible par des voies d'abord esthétiques telles que la voie péri-aréolaire ou sous-mammaire, mais la préoccupation majeure reste l'éxérèse complète de la tumeur.

En l'état actuel des connaissances, cette chirurgie de la tumeur doit être
suivie d'un curage axillaire, mais la technique dite du ganglion sentinelle peut être effectuée dans des indications sélectionnées (tumeurs de 15 mm).

Le traitement loco-régional associera aussi une irradiation post-opératoire.

En cas de rechute locale, il est proposé une mammectomie.

Le risque de récidive en cas de traitement conservateur est-il augmenté chez ces femmes jeunes ?

Les résultats sont contradictoires et seule l'équipe de Curie [8] retrouve une augmentation du risque de rechute chez les femmes de moins de 35 ans par rapport à celles de plus de 35 ans (30 % contre 3 % respectivement).

Chimiothérapie adjuvante

L'effet bénéfique de la chimiothérapie est maintenant admis même chez les patientes sans envahissement ganglionnaire [6].

Elle s'accompagne fréquemment d'une aménorrhée, qui peut être réversible.

Ainsi, la majorité des patientes retrouvent des cycles normaux, de même
qu'une fertilité potentielle.

Les chimiothérapies intensives avec auto-greffe de mœlle n'ont pas fait la preuve de leur supériorité et sont source de morbidité et mortalité importante.

Les taxanes ont probablement un grand rôle à jouer.

Rôle de la castration

Il est démontré que la suppression de la fonction ovarienne diminue et retarde le risque d'apparition de métastases. La castration est désormais réalisée par voie médicale, par l'intermédiaire des agonistes de la LHRH.

Elle est proposée à titre temporaire pendant 2 ans en général.

Rôle du tamoxifène

Il entraîne une réduction significative en pré-ménopause du risque de récidive sans diminution de la mortalité, contrairement aux femmes ménopausées.

Depuis SAINT GALLEN [6], il existe un consensus en faveur de l'association chimiothérapie plus hormonothérapie chez les patientes ayant une atteinte ganglionnaire avec présence de récepteurs aux estrogènes.

Retentissement de ces traitements

La chimiothérapie entraîne une altération de la fonction gonadique, avec au maximum aménorrhée et ménopause induite. Celle-ci peut être définitive ou transitoire, avec retour de cycles normaux quelques mois ou années plus tard.

Le tamoxifène en lui-même entraîne une aménorrhée dans 25 % des cas mais il peut aussi avoir un effet paradoxal dit estrogene like avec augmentation de la sécrétion d'estrogènes, responsable d'effets endométriaux et ovariens.

Une situation à part : grossesse et cancer du sein

Aux États-Unis, sur les 178 000 nouveaux cas de cancer du sein, 15 % des cas vont survenir chez des femmes en âge de procréer en 1998.

C'est le cancer le plus fréquent découvert chez la femme enceinte.

On peut chiffrer en France le nombre de cas par an à près de 3 000.

L'âge de la conception tendant à reculer, ces femmes atteintes de cancer du sein ont de plus en plus tendance à désirer une grossesse.

Nous envisagerons 2 situations différentes :

-   cancer du sein survenant pendant une grossesse

-   grossesse après cancer du sein

Situation particulière : cancer du sein pendant la grossesse

Le cancer du sein est la tumeur la plus fréquente retrouvée chez la femme enceinte : 1 cas pour 2 à 3 000 grossesses environ.

Cela concerne en France 300 à 400 patientes par an.

Les perspectives thérapeutiques ont beaucoup évolué ces dernières années, et même si son pronostic reste grave, il devient dans certains cas possible
d'envisager une issue favorable à la grossesse associée à un traitement du cancer.

Diagnostic

La première difficulté est d'en faire le diagnostic, compte tenu de la difficulté relative de l'examen des seins (œdème mammaire, augmentation de volume et densité de la glande mammaire) de la femme enceinte et de la crainte relative des médecins de prescrire une mammographie.

La démarche diagnostique doit être la même qu'en dehors de la grossesse, reposant sur la triade clinique, radiologie et histologie.

La mammographie peut être effectuée pendant la grossesse en n'omettant pas la radioprotection abdominale et en n'effectuant qu'un seul cliché oblique (dose d' irradiation : 10 mGy par incidence)

Elle doit être souvent couplée à une échographie mammaire car la mammographie est souvent illisible compte tenu de la densité des seins.

L'échographie peut guider la ponction et doit être pratiquée au moindre doute.

On peut être amené à effectuer une micro-biopsie.

En général, il s'agit de cancers évolutifs, avec des facteurs pronostics péjoratifs.

Les formes anatomo-pathologiques n'ont aucune spécificité pendant la grossesse.

Anatomo-pathologie

Les types histologiques sont les mêmes qu'en dehors de la grossesse.

Compte tenu du retard diagnostique, près de la moitié de ces cancers sont diagnostiqués à un stade avancé, avec 50 à 80 % d'atteinte ganglionnaire, un grading SBR est plus élevé (10 % de SBR1, 40 % de SBR 2 et 50 % de SBR 3).

De plus, la fréquence des formes inflammatoires est augmentée : environ 20 % (4 % en dehors), de même que les formes métastatiques : 11 % (2,5 % en dehors).

Évolution et pronostic

De façon générale, le cancer du sein survenant chez la femme enceinte est de mauvais pronostic, avec des taux de survie à 5 ans allant de 10 à 40 %,
d'autant plus péjoratif qu'il existe une atteinte ganglionnaire et que la patiente est jeune :

-   Bonnier [9] : 154 patientes comparées à un groupe témoin de 308 : survie à 5 ans de 68 % si grossesse et 77 % dans groupe témoin, et si N+, différence très en défaveur de la grossesse : survie respective de 31 et 63 %. C'est la seule série qui montre que la grossesse est un facteur pronostique péjoratif indépendant, surtout en cas d'atteinte ganglonnaire.

-   Giacalone [10] : 178 cas avec survie abaissée par rapport aux femmes non enceintes à 3 ans (57 % contre 74 %) et à 5 ans (43 % contre 64 %).

   La grossesse n'exerce apparemment pas d'influence péjorative sur le développement du cancer, sauf dans une étude française [9] où la grossesse semble être un paramètre pronostique indépendant avec une survie diminuée mais seulement en cas d'atteinte ganglionnaire associée.

Quoi qu'il en soit, il est démontré que le jeune âge de la patiente est en soi un facteur pronostique péjoratif indépendant en dehors de toute grossesse.

Et la grossesse ?

En cas de survenue du cancer lors du premier trimestre de la grossesse,
l'interruption de grossesse est fréquemment proposée, dans plus de la moitié des cas, et ce de façon concertée entre les différents praticiens et la patiente. Cette interruption de grossesse n'améliore pas le pronostic du cancer du sein mais permet d'appliquer les différentes modalités thérapeutiques.

En cas de survenue en fin de grossesse, l'accouchement à terme reste la règle. Un accouchement prématuré provoqué peut parfois être proposé quand la grossesse en cours risque d'entraver les différentes thérapeutiques.

Traitement

Il doit tenir compte de plusieurs paramètres :

-   la gestation en cours

-   l'urgence du traitement du cancer, notamment de la chimiothérapie

L'IMG ne doit pas être systématique car elle n'a aucun effet thérapeutique pour la mère et le choix entre interruption ou poursuite avec traitement dépend de nombreux éléments dont la taille de la tumeur, la notion de PEV, le grade SBR, le statut ganglionnaire, le terme de la grossesse, la parité et le souhait de la patiente.

 

La chirurgie

Elle est toujours possible à tous les stades de la maladie : l'anesthésie chez la femme enceinte ne pose pas de problème particulier.

La grossesse ne modifie en rien les indications du type de chirurgie.

 

La radiothérapie

Elle est à déconseiller en cours de grossesse car il existe un risque de diffusion avec risque léthal ou tératogène.

Elle doit être différée à la période qui suit l'accouchement ou après l'ITG.

 

La chimiothérapie

La chimiothérapie comporte des risque tératogènes limités au premier trimestre de la grossesse du fait de la diffusion des drogues anti-cancéreuses, les malformations fœtales retrouvées étant essentiellement dues aux agents alkylants et aux anti-métabolites (5 fluoro uracile, méthotrexate) (7 à 17 % des cas).

On peut par contre administrer des produits tels que les anthracyclines et le cyclophosphamide.

Les protocoles FAC ou FEC peuvent être administrés à partir du 4e mois.

De façon générale, on ne propose pas de chimiothérapie au premier trimestre et après 13 SA, elle est possible, type FAC ou FEC.

En cas de chimiothérapie en cours de grossesse, une consultation de
diagnostic anté-natal avec surveillance fœtale et obstétricale rapprochée est nécessaire.

Certains risques sont à prévoir chez le nouveau-né :

-   risque infectieux

-   problème de croissance

-   surveillance gonadique et endocrinienne

   • 1e cas de figure : la grossesse est très avancée, au 3e trimestre.

Il est parfois préférable de proposer une chimiothérapie non fœto-toxique qui permettra d'attendre un accouchement souvent prématuré et provoqué, mais dans des délais raisonnables en terme de prématurité, sans pour autant laisser évoluer une tumeur pendant des semaines.

De plus, la chirurgie en cours de grossesse est possible.

   • 2e cas de figure : la grossesse est débutante, au premier trimestre.

En cas de tumeur évolutive, métastatique ou de mauvais pronostic, il est préférable de proposer une interruption de grossesse, permettant la mise en œuvre la thérapeutique adaptée.

La chimiothérapie ne peut être entreprise sans risque tératogène majeur, de même que la radiothérapie qui est contre-indiquée

Le premier trimestre est donc le cas typique où l'indication à une interruption médicale de grossesse va être portée (www.motherisk.org).

Dans certaines situations très sélectionnées, avec des patientes souhaitant conserver la grossesse et averties des risques, il est possible de proposer une chirurgie suivie d'une chimiothérapie non tératogène.

La décision finale revient toujours à la mère.

   • Cas intermédiaire.

La chimiothérapie est possible jusqu'à la fin de la grossesse, avec parfois des risques d'hypotrophie fœtales ou de sensibilité aux infections. On utilisera alors des drogues non toxiques car il est préférable de ne pas laisser évoluer une tumeur potentiellement aggressive en attendant l'accouchement.
Il existe par contre un risque d'hypotrophie fœtale, ainsi qu'un risque théorique d'infection. Il n' y a pas de risque rapporté de retard psychomoteur.

La dernière cure doit être programmée 3 semaines si possible avant la naissance programmée.

Situation particulière : grossesse après cancer du sein

D'après la littérature, 7 % des patientes de 40 ans et moins traitées pour cancer du sein vont entreprendre une grossesse.

2 questions essentielles se posent en cas de cancer du sein traité chez une femme jeune désireuse de grossesse :

-   la possible grossesse après ce cancer du sein peut-elle modifier le pronostic de la maladie ?

-   les traitements adjuvants de ce cancer du sein peuvent-ils influer sur la fertilité de la patiente ?

La grossesse modifie-elle le pronostic du cancer du sein ?

Jusqu'aux années 70, il était admis qu'une femme traitée pour un cancer du sein ne devait absolument pas être enceinte et une castration était alors
largement proposée.

Cependant, aucune étude n'a montré d'influence péjorative de la grossesse sur la survie d'une patiente traitée pour cancer du sein [11,12], avec des
survies identiques selon qu'une grossesse survienne après traitement ou non.

En cas de tumeur de bon pronostic, la survie à 5 ans est excellente, aux alentours de 90 %.

En cas de tumeur N+ ou de grade histo-pronostic élevé, le pronostic est sombre (50 %) mais reste identique dans les 2 groupes, que la patiente ait eu une grossesse ou non [10].

Le rôle des hormones dans la carcinogenèse mammaire est bien reconnu :

-   diminution du risque de cancer du sein de 25 % par année de menarche retardée

-   RR de 0,73 pour les femmes dont la ménopause survient avant âge de 45 ans par rapport à celles ménopausées entre 45 et 54 ans

-   diminution du risque de cancer du sein de 50 % pour les femmes subissant une ovariectomie avant 35 ans

Plusieurs etudes rétrospectives ne montrent pas de taux de survie catastrophique en cas de grossesse après cancer du sein

 

Tableau : influence de la grossesse sur un cancer du sein préalablement traité.

Études rétrospectives.

˙
 

˙

˙nombre

˙Survie 5 ans

˙Survie 10 ans

˙

 
˙  ˙White 1954

˙12

˙67 %

˙58 %

 
˙  ˙Holleb 1962

˙52

˙52 %

˙ 

˙
˙  ˙Rissanen 1969

˙53

˙77 %

˙69 %

 
˙  ˙Cooper 1970

˙32

˙75 %

˙ 

˙
˙  ˙Cheek 1973

˙85

˙50 %

˙ 

˙
˙  ˙Harvey 1981

˙41

˙80 %

˙ 

˙
˙  ˙Ariel 1989

˙47

˙ 

˙77 % N-

 
˙  ˙ 

˙ 

˙ 

˙56 % N+

˙
˙  ˙Clarck 1989

˙136

˙78 %

˙68 %

˙

Mais petits effectifs, études rétrospectives et biais liés à la sélection de patientes de bon pronostic.

Tableau : Influence de la grossesse sur un cancer du sein préalablement traité :

études cas contrôles

les 2 groupes sont similaires quant à l'âge et au stade de la maladie

˙
 

˙

˙Nombre

˙Groupe contrôle

˙Survie

  
˙  ˙ 

˙ 

˙similaire

˙

 
˙Peters 1965 ˙96

˙Oui

˙Meilleure survie

  
˙  ˙ 

˙ 

˙ 

˙gpe cancer

˙
˙Cooper 1970 ˙40

˙Oui

˙Survie idem

˙

 
˙Mignot 1986 ˙68

˙Oui

˙Survie idem

˙

 
˙Velengtas 1999 ˙53

˙Oui

˙Survie idem

˙

 

Les études rétrospectives cas contrôle montrent une survie équivalente pour les cancers du sein suivis ou non de grossesse à stade égal.

La chimiothérapie modifie-t-elle la fertilité ultérieure ?

Nous ne reviendrons pas sur les bénéfices apportés par la chimiothérapie adjuvante chez ces femmes jeunes, même lorsque le pronostic du cancer est bon (pas d'invasion ganglionnaire, faible grade histo-pronostic, hormono dépendance...).

Mais cette chimiothérapie a un impact sur la fertilité ultérieure : près de 30 % des patientes ont une ménopause précoce dans les 2 ans qui suivent la chimiothérapie [13], ce qui limite les possibilités de grossesse ultérieure.

Par contre, il n'existe aucun effet démontré d'augmentation de la fréquence des accidents génétiques en cas de grossesse future.

6 cures de CMF ou de FAC   - après 40 ans : aménorrhée dans 90 % des cas

   - avant 40 ans : aménorrhée dans 30 % des cas

De plus, il est fréquent en cas de tumeur hormono-sensible de prescrire des agonistes de LHRH pendant 2 ans à des fins de suppression de la fonction ovarienne, ce qui retarde d'autant plus la survenue d'une grossesse ultérieure.

Quelle contraception proposer après un cancer du sein ?

La grossesse après un cancer du sein doit être désirée et non un accident dû à un arrêt de contraception et elle doit être systématiquement proposée.

Méthodes locales : crèmes, ovules, diaphragmes, éponges, préservatifs...

-   DIU : très bien adapté après cancer du sein

-   Contraception hormonale :

   • Les EP conbines sont en théorie contre-indiqués

   • Les progestatifs microdosés entraînent une hyperestrogénie relative

   • Les progestatifs macrodoses discontinus peuvent être prescrits

Quel est le délai optimal pour une grossesse après traitement ?

La survie longue après traitement est en soi un indicateur de bon pronostic avec ou sans grossesse.

Seule une étude prospective où les jeunes femmes atteintes du cancer du sein seraient enrôlées au moment du diagnostic fournirait des informations précises.

Une telle étude est en cours aux USA : les résultats seront connus dans 10 ans.

Des données concernant plus de 1 000 femmes enceintes après cancer du sein ne montrent pas d'effet néfaste de cette grossesse sur le pronostic de la maladie.

Conseils :

-   patientes N- : attendre 2 ans

-   patientes N+ : attendre 3 ans

En pratique

-   La grossesse ne semble pas influencer le pronostic du cancer du sein antérieurement traité.

-   L'interruption de cette grossesse ne modifie pas le pronostic.

-   S'il s'agit d'un cancer de bon pronostic, la survie après grossesse est excellente, quel que soit le délai entre traitement anti-cancéreux et conception.

On n'impose donc pas de délai.

En cas de cancer de moins bon pronostic, avec notamment atteinte ganglionnaire, le pronostic est relativement sombre (50 % de rechute à 10 ans) et il est conseillé aux patientes d'attendre un délai d'au moins 2 ou 3 ans avant d'entreprendre une grossesse.

Quel rôle la femme joue-t-elle ?

Le désir d'enfant chez une femme soignée ou devant être soignée pour un cancer du sein n'est pas comparable au désir habituel :

   • l'atteinte physique des seins est une aggression à sa féminité à la fois dans l'imaginaire et dans la réalité

   • dans l'imaginaire, la représentation des seins est intimement liée à la référence à l'allaitement donc à la maternité

   • dans la réalité, l'atteinte physique directe du sein induite par les
différents traitements est réelle

Les différents traitements vont engendrer dans un certain nombre de cas une ménopause précoce avec castration retentissant sur le statut de la femme (sur le plan physique, sexualité...)

Le désir d'enfant participe à la réparation, la reconstruction de la féminité, comme un combat, une sorte de reflexe de vie

Conclusion

Le cancer du sein de la femme jeune se caractérise par une fréquence plus
élevée de prédisposition génétique, avec un pronostic globalement moins bon que si ce cancer survenait après la ménopause, probablement en rapport avec les caractéristiques propres de la tumeur. Les traitements sont sensiblement identiques à ceux de la femme ménopausée, avec une attention accrue à la castration hormonale.

La grossesse ne semble pas influencer le pronostic d'un cancer du sein traité.

La PMA est CI si on utilise des traitements de stimulations.

En cas de cancer de bon pronostic, il n' y a pas de délai à respecter entre la fin du traitement de ce cancer et la conception.

En cas de moins bon pronostic, l'évolutivité reste péjorative, avec ou sans grossesse, et il semble raisonnable de conseiller aux patientes d'attendre un délai d'au moins 2 ans après la fin des traitements avant de concevoir.

En l'absence de désir de grossesse, il est conseillé de prescrire une contraception.

Bibliographie

[1]   Greenleert, Murray T, Bolden S, Wingo PA : cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000, 50, 7-33.

[2]   Eisinger F, Alby N, Bremond A et al. : Inserm ad hoc committee: recommendations for the management of women with a genetic risk for developing cancer of the breast and/or the ovary. Bull.Cancer 1999, 86, 307-313.

[3]   Bonnier P, Romain S, Dilhuydi JM, Bonichon F, Martin PM, Piana L : Influence of the pregnancy on the outcome of breast cancer : a case control study.Société francaise de sénologie et de pathologie mammaire study group. Int.J.Cancer 1997, 72, 720-727.

[4]   Bertheau P, Steinberg SM, Cowan K, Merino MJ : Breast cancer in young women : clinicopathologic correlation. Semin Diagn Pathol 1999, 16, 248-256.

[5]   Chung M, Chang HR, Bland I, Wanebo J : Younger women with breast carcinoma have a poorer prognosis than older women. Cancer 1996, 77, 97-103.

[6]   Goldhirsch A, Glick JH, Gelber R D, Senn HJ : meetings highlights : international consensus panel of the treament of primary breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998, 990, 1601-1608.

[7]   Eng C, Schneider K, Fraumeni JF, LI FP : Third international workshop on collaborative interdisciplinary studies of p53 and others predisposing genes in Li Fraumeni syndrome. Cancer Epidemiol. Biomarkers. Prev 1997, 6, 379-383.

[8]   Fourquet A, Campana F, Zafrani B : et al. : Pronostic factors of breast recurrence in the conservative managment of early breast cancer : a 25 year follow up. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys 1989, 17, 719-725.

[9]   Bonnier P, Romain S et al. : Influence of pregnancy on the outcome of breast cancer : a case-control study. Société Francaise de Sénologie et de Pathologie Mammaire Study Group. Int.J. Cancer 1997, 72, 720-727.

[10]   Mignot L, Morvan F, Berdah J et al. : Grossesse après cancer du sein. Presse. Med. 1986, 15, 1961-1964.

[11]   Kroman N, Jensen MB, Melbye M et al. : Should women be advised against pregnancy after breast cancer treatment. Lancet 1997, 350, 319-322.

[12]   Malamos NA, Stathopoulos GP, Keramopoulos A : Pregnancy and offspring after the appearance of breast cancer. Oncology, 1996, 53, 471-475.

[13]   Valagussa P, De Candis D, Antonelli G : Reproductive potential after adjuvant chemotherapie for breast cancer. Anticancer Drugs, 1995, 6: 47.

* Chirurgien gynécologue et oncologue.

Ancien assistant service de chirurgie institut Gustave Roussy -Villejuif.

Département de chirurgie gynécologique, mammaire et carcinologique

Institut du sein

Clinique Hartmann - Neuilly.

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