Cancer du sein de la jeune femme. Particularités
DR ÉRIC SEBBAN
Résumé
Le cancer invasif de la femme jeune est défini
comme un cancer survenant chez une femme de moins de 35 ans.
Le jeune âge semble être
en lui-même un facteur pronostique péjoratif avec un risque de récidive
locale accentué, et une survie globale diminuée.
Cela ne paraît pas remettre en
cause les possibilités de chirurgie conservatrice, associée à la
chimiothérapie et la radiothérapie.
Épidémiologie
Le cancer du sein touche près de 42 000 femmes
par an en France, principalement chez la femme ménopausée, mais il survient
dans 10 % des cas chez une femme de moins de 40 ans et dans 3 % des cas avant 35
ans, chez des femmes susceptibles d'être désireuses de grossesse.
Ces chiffres sont d'ailleurs stables
depuis des années, contrairement à certaines idées reçues.
L'incidence est estimée à
26,7 pour 100 000 dans la tranche 30-35 ans, contre 220 pour 100 000 dans la tranche
50-55 ans [1].
Certains aspects sont spécifiques
à la femme jeune.
Génétique
Chez les femmes jeunes, d'un point de vue épidémiologique,
il faut se poser la question d'une prédisposition génétique.
Les formes héréditaires sont
rares et ne concernent que moins de 10 % de ces femmes jeunes, avec 3 gènes
actuellement reconnus : BRCA 1 essentiellement et BRCA 2, dont les mutations ont
été fréquemment retrouvées chez ces femmes jeunes atteintes
de cancer du sein[2], mais aussi TP53 dans le syndrome de Li et Fraumeni [7].
Ces femmes jeunes sont souvent les
premières de la famille à porter une mutation d'un gène de prédisposition.
D'autres aspects génétiques
seront probablement retrouvés dans le futur car il est évident qu' il
n' existe pas seulement une origine génétique, mais qu' il s'agit de causes
pluri-factorielles avec une responsabilité d'agents carcinogènes extérieurs.
Influences hormonales
- Grossesse et cancer du
sein : l'âge de la première grossesse ayant tendance à s'allonger,
l'association cancer du sein et grossesse est rare mais possible. La grossesse semble
être un facteur pronostic péjoratif indépendant [3]. Nous aborderons
ce chapitre ultérieurement.
Contrairement à certaines idées
préconçues, la grossesse ultérieure ne semble pas influencer le pronostic
du cancer traité mais il est conseillé d'attendre 2 à 3 ans après
traitement de ce cancer, après un bilan complet d'extension négatif.
- la contraception
orale est-elle un facteur de risque de cancer du sein chez la femme jeune ? Il semble
que la contraception estro-progestative ait seulement une action promotrice
sur une tumeur prééxistante.
Mode de vie
Il n'existe pas de lien spécifique entre
cancer du sein chez la femme jeune et absorption de café, tabac ou alcool.
L'activité physique intense est
reconnue comme protectrice, probablement par le biais des fréquentes aménorrhées
induites.
Il existe une diminution significative
du risque de cancer du sein chez les patientes ayant allaité, cette diminution
étant proportionnelle au nombre de mois d'allaitement.
Spécificités
Diagnostic
Le tissu mammaire est dense chez la femme jeune,
et il est parfois difficile cliniquement surtout en phase pré-menstruelle,
d'affirmer un syndrome tumoral.
Les mammographies sont aussi parfois
difficiles à lire.
C'est dire l'importance de l'échographie
mammaire entre les mains d'un radiologue entraîné qui doit être le
complément indispensable de la mammographie.
Doit-on pour autant proposer un dépistage
systématique chez la femme de moins de 40 ans ?
Ce sujet suscite des controverses et
il semble plutôt actuellement se dessiner comme tendance un dépistage
individuel.
Compte tenu de la faible fréquence
du cancer du sein avant 40 ans, il apparaît que le dépistage individuel
intéresse essentiellement les populations dites à risque.
Histologie [4]
La variété canalaire infiltrante est
prédominante, aux alentours de 80 % avec 10 % de formes lobulaires.
Le grade histologique est généralement
élevé :
- grade 2 chez 30
% des patientes
- grade 3 chez 60
% des patientes
Les récepteurs hormonaux ne sont
présents que dans 57 % des cas.
On retrouve une augmentation du taux
d'expression de la protéine p53.
On retrouve donc une tendance chez
ces femmes jeunes à avoir des facteurs de mauvais pronostic.
Pronostic
Il est généralement considéré
comme moins bon.
La survie à 5 ans semble en effet
inférieure d'au moins 10 % [5], probablement car les stades 0 et 1 sont moins
fréquents chez la femme jeune et que les formes de haut grade histo-pronostique
sont plus fréquents, de même que la faible hormono-sensibilité des
tumeurs, la réaction stromale lymphocytaire plus prononcée et la fréquente
surexpression de l' HER2.
Le pronostic des cancers ayant une
prédisposition génétique ne diffère pas paradoxalement des autres.
La probabilité de survie sans
récidive est de 60 % avant 40 ans contre environ 75 % après 45 ans
: le risque de récidive locale est en fait plus lié à des caractéristiques
intrinsèques de la tumeur primitive qu'à l'âge de la patiente en
lui-même.
Traitement
Traitement loco-régional
Les indications classiques du traitement conservateur
(tumeur de moins de 3 cm) s'appliquent aussi chez la femme jeune, et l'âge
en lui-même n'est pas une indication à la mammectomie, et ce, même
s'il est en soi un facteur pronostique péjoratif.
La tumorectomie doit être large
et il est impératif de s'assurer de la qualité de la résection avec
des marges saines.
Elle doit être effectuée
si possible par des voies d'abord esthétiques telles que la voie péri-aréolaire
ou sous-mammaire, mais la préoccupation majeure reste l'éxérèse
complète de la tumeur.
En l'état actuel des connaissances,
cette chirurgie de la tumeur doit être suivie d'un curage axillaire, mais
la technique dite du ganglion sentinelle peut être effectuée dans des
indications sélectionnées (tumeurs de 15 mm).
Le traitement loco-régional associera
aussi une irradiation post-opératoire.
En cas de rechute locale, il est proposé
une mammectomie.
Le risque de récidive en cas de
traitement conservateur est-il augmenté chez ces femmes jeunes ?
Les résultats sont contradictoires
et seule l'équipe de Curie [8] retrouve une augmentation du risque de rechute
chez les femmes de moins de 35 ans par rapport à celles de plus de 35 ans (30
% contre 3 % respectivement).
Chimiothérapie adjuvante
L'effet bénéfique de la chimiothérapie
est maintenant admis même chez les patientes sans envahissement ganglionnaire
[6].
Elle s'accompagne fréquemment
d'une aménorrhée, qui peut être réversible.
Ainsi, la majorité des patientes
retrouvent des cycles normaux, de même qu'une fertilité potentielle.
Les chimiothérapies intensives
avec auto-greffe de mlle n'ont pas fait la preuve de leur supériorité
et sont source de morbidité et mortalité importante.
Les taxanes ont probablement un grand
rôle à jouer.
Rôle de la castration
Il est démontré que la suppression de
la fonction ovarienne diminue et retarde le risque d'apparition de métastases.
La castration est désormais réalisée par voie médicale, par
l'intermédiaire des agonistes de la LHRH.
Elle est proposée à titre
temporaire pendant 2 ans en général.
Rôle du tamoxifène
Il entraîne une réduction significative
en pré-ménopause du risque de récidive sans diminution de la mortalité,
contrairement aux femmes ménopausées.
Depuis SAINT GALLEN [6], il existe
un consensus en faveur de l'association chimiothérapie plus hormonothérapie
chez les patientes ayant une atteinte ganglionnaire avec présence de récepteurs
aux estrogènes.
Retentissement de ces traitements
La chimiothérapie entraîne une altération
de la fonction gonadique, avec au maximum aménorrhée et ménopause
induite. Celle-ci peut être définitive ou transitoire, avec retour de
cycles normaux quelques mois ou années plus tard.
Le tamoxifène en lui-même
entraîne une aménorrhée dans 25 % des cas mais il peut aussi avoir
un effet paradoxal dit estrogene like avec augmentation de la sécrétion
d'estrogènes, responsable d'effets endométriaux et ovariens.
Une situation à part : grossesse et cancer du
sein
Aux États-Unis, sur les 178 000 nouveaux
cas de cancer du sein, 15 % des cas vont survenir chez des femmes en âge de
procréer en 1998.
C'est le cancer le plus fréquent
découvert chez la femme enceinte.
On peut chiffrer en France le nombre
de cas par an à près de 3 000.
L'âge de la conception tendant
à reculer, ces femmes atteintes de cancer du sein ont de plus en plus tendance
à désirer une grossesse.
Nous envisagerons 2 situations différentes
:
- cancer du
sein survenant pendant une grossesse
- grossesse
après cancer du sein
Situation particulière : cancer du sein pendant
la grossesse
Le cancer du sein est la tumeur la plus fréquente
retrouvée chez la femme enceinte : 1 cas pour 2 à 3 000 grossesses environ.
Cela concerne en France 300 à
400 patientes par an.
Les perspectives thérapeutiques
ont beaucoup évolué ces dernières années, et même si son
pronostic reste grave, il devient dans certains cas possible d'envisager une
issue favorable à la grossesse associée à un traitement du cancer.
Diagnostic
La première difficulté est
d'en faire le diagnostic, compte tenu de la difficulté relative de l'examen
des seins (dème mammaire, augmentation de volume et densité de la glande
mammaire) de la femme enceinte et de la crainte relative des médecins de prescrire
une mammographie.
La démarche diagnostique doit
être la même qu'en dehors de la grossesse, reposant sur la triade clinique,
radiologie et histologie.
La mammographie peut être effectuée
pendant la grossesse en n'omettant pas la radioprotection abdominale et en n'effectuant
qu'un seul cliché oblique (dose d' irradiation : 10 mGy par incidence)
Elle doit être souvent couplée
à une échographie mammaire car la mammographie est souvent illisible compte
tenu de la densité des seins.
L'échographie peut guider la ponction
et doit être pratiquée au moindre doute.
On peut être amené à
effectuer une micro-biopsie.
En général, il s'agit de
cancers évolutifs, avec des facteurs pronostics péjoratifs.
Les formes anatomo-pathologiques n'ont
aucune spécificité pendant la grossesse.
Anatomo-pathologie
Les types histologiques sont les mêmes
qu'en dehors de la grossesse.
Compte tenu du retard diagnostique,
près de la moitié de ces cancers sont diagnostiqués à un stade
avancé, avec 50 à 80 % d'atteinte ganglionnaire, un grading SBR est plus
élevé (10 % de SBR1, 40 % de SBR 2 et 50 % de SBR 3).
De plus, la fréquence des formes
inflammatoires est augmentée : environ 20 % (4 % en dehors), de même que
les formes métastatiques : 11 % (2,5 % en dehors).
Évolution et pronostic
De façon générale, le
cancer du sein survenant chez la femme enceinte est de mauvais pronostic, avec des
taux de survie à 5 ans allant de 10 à 40 %, d'autant plus péjoratif
qu'il existe une atteinte ganglionnaire et que la patiente est jeune :
- Bonnier [9]
: 154 patientes comparées à un groupe témoin de 308 : survie à
5 ans de 68 % si grossesse et 77 % dans groupe témoin, et si N+, différence
très en défaveur de la grossesse : survie respective de 31 et 63 %. C'est
la seule série qui montre que la grossesse est un facteur pronostique péjoratif
indépendant, surtout en cas d'atteinte ganglonnaire.
- Giacalone
[10] : 178 cas avec survie abaissée par rapport aux femmes non enceintes à
3 ans (57 % contre 74 %) et à 5 ans (43 % contre 64 %).
La grossesse n'exerce
apparemment pas d'influence péjorative sur le développement du cancer,
sauf dans une étude française [9] où la grossesse semble être
un paramètre pronostique indépendant avec une survie diminuée mais
seulement en cas d'atteinte ganglionnaire associée.
Quoi qu'il en soit, il est démontré
que le jeune âge de la patiente est en soi un facteur pronostique péjoratif
indépendant en dehors de toute grossesse.
Et la grossesse ?
En cas de survenue du cancer lors du
premier trimestre de la grossesse, l'interruption de grossesse est fréquemment
proposée, dans plus de la moitié des cas, et ce de façon concertée
entre les différents praticiens et la patiente. Cette interruption de grossesse
n'améliore pas le pronostic du cancer du sein mais permet d'appliquer les différentes
modalités thérapeutiques.
En cas de survenue en fin de grossesse,
l'accouchement à terme reste la règle. Un accouchement prématuré
provoqué peut parfois être proposé quand la grossesse en cours risque
d'entraver les différentes thérapeutiques.
Traitement
Il doit tenir compte de plusieurs paramètres
:
- la gestation
en cours
- l'urgence
du traitement du cancer, notamment de la chimiothérapie
L'IMG ne doit pas être systématique
car elle n'a aucun effet thérapeutique pour la mère et le choix entre
interruption ou poursuite avec traitement dépend de nombreux éléments
dont la taille de la tumeur, la notion de PEV, le grade SBR, le statut ganglionnaire,
le terme de la grossesse, la parité et le souhait de la patiente.
La chirurgie
Elle est toujours possible à tous
les stades de la maladie : l'anesthésie chez la femme enceinte ne pose pas
de problème particulier.
La grossesse ne modifie en rien les
indications du type de chirurgie.
La radiothérapie
Elle est à déconseiller en
cours de grossesse car il existe un risque de diffusion avec risque léthal
ou tératogène.
Elle doit être différée
à la période qui suit l'accouchement ou après l'ITG.
La chimiothérapie
La chimiothérapie comporte des
risque tératogènes limités au premier trimestre de la grossesse du
fait de la diffusion des drogues anti-cancéreuses, les malformations ftales
retrouvées étant essentiellement dues aux agents alkylants et aux anti-métabolites
(5 fluoro uracile, méthotrexate) (7 à 17 % des cas).
On peut par contre administrer des
produits tels que les anthracyclines et le cyclophosphamide.
Les protocoles FAC ou FEC peuvent être
administrés à partir du 4e mois.
De façon générale, on
ne propose pas de chimiothérapie au premier trimestre et après 13 SA,
elle est possible, type FAC ou FEC.
En cas de chimiothérapie en cours
de grossesse, une consultation de diagnostic anté-natal avec surveillance
ftale et obstétricale rapprochée est nécessaire.
Certains risques sont à prévoir
chez le nouveau-né :
- risque infectieux
- problème
de croissance
- surveillance
gonadique et endocrinienne
• 1e
cas de figure : la grossesse est très avancée, au 3e trimestre.
Il est parfois préférable
de proposer une chimiothérapie non fto-toxique qui permettra d'attendre un
accouchement souvent prématuré et provoqué, mais dans des délais
raisonnables en terme de prématurité, sans pour autant laisser évoluer
une tumeur pendant des semaines.
De plus, la chirurgie en cours de grossesse
est possible.
• 2e
cas de figure : la grossesse est débutante, au premier trimestre.
En cas de tumeur évolutive, métastatique
ou de mauvais pronostic, il est préférable de proposer une interruption
de grossesse, permettant la mise en uvre la thérapeutique adaptée.
La chimiothérapie ne peut être
entreprise sans risque tératogène majeur, de même que la radiothérapie
qui est contre-indiquée
Le premier trimestre est donc le cas
typique où l'indication à une interruption médicale de grossesse
va être portée (www.motherisk.org).
Dans certaines situations très
sélectionnées, avec des patientes souhaitant conserver la grossesse et
averties des risques, il est possible de proposer une chirurgie suivie d'une chimiothérapie
non tératogène.
La décision finale revient toujours
à la mère.
• Cas intermédiaire.
La chimiothérapie est possible
jusqu'à la fin de la grossesse, avec parfois des risques d'hypotrophie ftales
ou de sensibilité aux infections. On utilisera alors des drogues non toxiques
car il est préférable de ne pas laisser évoluer une tumeur potentiellement
aggressive en attendant l'accouchement. Il existe par contre un risque d'hypotrophie
ftale, ainsi qu'un risque théorique d'infection. Il n' y a pas de risque rapporté
de retard psychomoteur.
La dernière cure doit être
programmée 3 semaines si possible avant la naissance programmée.
Situation particulière : grossesse après
cancer du sein
D'après la littérature, 7 % des patientes
de 40 ans et moins traitées pour cancer du sein vont entreprendre une grossesse.
2 questions essentielles se posent
en cas de cancer du sein traité chez une femme jeune désireuse de grossesse
:
- la possible
grossesse après ce cancer du sein peut-elle modifier le pronostic de la maladie
?
- les traitements
adjuvants de ce cancer du sein peuvent-ils influer sur la fertilité de la patiente
?
La grossesse modifie-elle le pronostic
du cancer du sein ?
Jusqu'aux années 70, il était
admis qu'une femme traitée pour un cancer du sein ne devait absolument pas
être enceinte et une castration était alors largement proposée.
Cependant, aucune étude n'a montré
d'influence péjorative de la grossesse sur la survie d'une patiente traitée
pour cancer du sein [11,12], avec des survies identiques selon qu'une grossesse
survienne après traitement ou non.
En cas de tumeur de bon pronostic,
la survie à 5 ans est excellente, aux alentours de 90 %.
En cas de tumeur N+ ou de grade histo-pronostic
élevé, le pronostic est sombre (50 %) mais reste identique dans les 2
groupes, que la patiente ait eu une grossesse ou non [10].
Le rôle des hormones dans la carcinogenèse
mammaire est bien reconnu :
- diminution
du risque de cancer du sein de 25 % par année de menarche retardée
- RR de 0,73
pour les femmes dont la ménopause survient avant âge de 45 ans par rapport
à celles ménopausées entre 45 et 54 ans
- diminution
du risque de cancer du sein de 50 % pour les femmes subissant une ovariectomie avant
35 ans
Plusieurs etudes rétrospectives
ne montrent pas de taux de survie catastrophique en cas de grossesse après
cancer du sein
Tableau : influence de la grossesse
sur un cancer du sein préalablement traité.
Études rétrospectives.
|
˙ |
˙nombre |
˙Survie 5 ans |
˙Survie 10 ans |
˙ |
|
˙ |
˙White 1954 |
˙12 |
˙67 % |
˙58 % |
|
˙ |
˙Holleb 1962 |
˙52 |
˙52 % |
˙ |
˙ |
˙ |
˙Rissanen 1969 |
˙53 |
˙77 % |
˙69 % |
|
˙ |
˙Cooper 1970 |
˙32 |
˙75 % |
˙ |
˙ |
˙ |
˙Cheek 1973 |
˙85 |
˙50 % |
˙ |
˙ |
˙ |
˙Harvey 1981 |
˙41 |
˙80 % |
˙ |
˙ |
˙ |
˙Ariel 1989 |
˙47 |
˙ |
˙77 % N- |
|
˙ |
˙ |
˙ |
˙ |
˙56 % N+ |
˙ |
˙ |
˙Clarck 1989 |
˙136 |
˙78 % |
˙68 % |
˙ |
˙
Mais petits effectifs, études rétrospectives
et biais liés à la sélection de patientes de bon pronostic.
Tableau : Influence de la grossesse
sur un cancer du sein préalablement traité :
études cas contrôles
les 2 groupes sont similaires quant
à l'âge et au stade de la maladie
|
˙ |
˙Nombre |
˙Groupe contrôle
|
˙Survie |
| |
˙ |
˙ |
˙ |
˙similaire |
˙ |
|
˙Peters
1965 |
˙96 |
˙Oui |
˙Meilleure survie |
| |
˙ |
˙ |
˙ |
˙ |
˙gpe cancer |
˙ |
˙Cooper 1970 |
˙40 |
˙Oui |
˙Survie idem |
˙ |
|
˙Mignot 1986 |
˙68 |
˙Oui |
˙Survie idem |
˙ |
|
˙Velengtas 1999 |
˙53 |
˙Oui |
˙Survie idem |
˙ |
|
˙
Les études rétrospectives cas contrôle montrent
une survie équivalente pour les cancers du sein suivis ou non de grossesse
à stade égal.
La chimiothérapie modifie-t-elle la fertilité
ultérieure ?
Nous ne reviendrons pas sur les bénéfices
apportés par la chimiothérapie adjuvante chez ces femmes jeunes, même
lorsque le pronostic du cancer est bon (pas d'invasion ganglionnaire, faible grade
histo-pronostic, hormono dépendance...).
Mais cette chimiothérapie a un
impact sur la fertilité ultérieure : près de 30 % des patientes ont
une ménopause précoce dans les 2 ans qui suivent la chimiothérapie
[13], ce qui limite les possibilités de grossesse ultérieure.
Par contre, il n'existe aucun effet
démontré d'augmentation de la fréquence des accidents génétiques
en cas de grossesse future.
6 cures de CMF ou de FAC -
après 40 ans : aménorrhée dans 90 % des cas
- avant 40 ans :
aménorrhée dans 30 % des cas
De plus, il est fréquent en cas
de tumeur hormono-sensible de prescrire des agonistes de LHRH pendant 2 ans à
des fins de suppression de la fonction ovarienne, ce qui retarde d'autant plus la
survenue d'une grossesse ultérieure.
Quelle contraception proposer après
un cancer du sein ?
La grossesse après un cancer du
sein doit être désirée et non un accident dû à un arrêt
de contraception et elle doit être systématiquement proposée.
Méthodes locales : crèmes,
ovules, diaphragmes, éponges, préservatifs...
- DIU : très
bien adapté après cancer du sein
- Contraception
hormonale :
• Les EP conbines
sont en théorie contre-indiqués
• Les progestatifs
microdosés entraînent une hyperestrogénie relative
• Les progestatifs
macrodoses discontinus peuvent être prescrits
Quel est le délai optimal pour
une grossesse après traitement ?
La survie longue après traitement
est en soi un indicateur de bon pronostic avec ou sans grossesse.
Seule une étude prospective où
les jeunes femmes atteintes du cancer du sein seraient enrôlées au moment
du diagnostic fournirait des informations précises.
Une telle étude est en cours aux
USA : les résultats seront connus dans 10 ans.
Des données concernant plus de
1 000 femmes enceintes après cancer du sein ne montrent pas d'effet néfaste
de cette grossesse sur le pronostic de la maladie.
Conseils :
- patientes
N- : attendre 2 ans
- patientes
N+ : attendre 3 ans
En pratique
- La grossesse
ne semble pas influencer le pronostic du cancer du sein antérieurement traité.
- L'interruption
de cette grossesse ne modifie pas le pronostic.
- S'il s'agit
d'un cancer de bon pronostic, la survie après grossesse est excellente, quel
que soit le délai entre traitement anti-cancéreux et conception.
On n'impose donc pas de délai.
En cas de cancer de moins bon pronostic,
avec notamment atteinte ganglionnaire, le pronostic est relativement sombre (50
% de rechute à 10 ans) et il est conseillé aux patientes d'attendre un
délai d'au moins 2 ou 3 ans avant d'entreprendre une grossesse.
Quel rôle la femme joue-t-elle
?
Le désir d'enfant chez une femme
soignée ou devant être soignée pour un cancer du sein n'est pas comparable
au désir habituel :
• l'atteinte
physique des seins est une aggression à sa féminité à la fois
dans l'imaginaire et dans la réalité
• dans l'imaginaire,
la représentation des seins est intimement liée à la référence
à l'allaitement donc à la maternité
• dans la réalité,
l'atteinte physique directe du sein induite par les différents traitements
est réelle
Les différents traitements vont
engendrer dans un certain nombre de cas une ménopause précoce avec castration
retentissant sur le statut de la femme (sur le plan physique, sexualité...)
Le désir d'enfant participe à
la réparation, la reconstruction de la féminité, comme un combat,
une sorte de reflexe de vie
Conclusion
Le cancer du sein de la femme jeune se caractérise
par une fréquence plus élevée de prédisposition génétique,
avec un pronostic globalement moins bon que si ce cancer survenait après la
ménopause, probablement en rapport avec les caractéristiques propres de
la tumeur. Les traitements sont sensiblement identiques à ceux de la femme
ménopausée, avec une attention accrue à la castration hormonale.
La grossesse ne semble pas influencer
le pronostic d'un cancer du sein traité.
La PMA est CI si on utilise des traitements
de stimulations.
En cas de cancer de bon pronostic,
il n' y a pas de délai à respecter entre la fin du traitement de ce cancer
et la conception.
En cas de moins bon pronostic, l'évolutivité
reste péjorative, avec ou sans grossesse, et il semble raisonnable de conseiller
aux patientes d'attendre un délai d'au moins 2 ans après la fin des traitements
avant de concevoir.
En l'absence de désir de grossesse,
il est conseillé de prescrire une contraception.
Bibliographie
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* Chirurgien gynécologue
et oncologue.
Ancien assistant service de
chirurgie institut Gustave Roussy -Villejuif.
Département de chirurgie gynécologique,
mammaire et carcinologique
Institut du sein
Clinique Hartmann - Neuilly.
542 É.
SEBAN CANCER
DU SEIN DE LA FEMME JEUNE. PARTICULARITéS. 543
544 É.
SEBAN CANCER
DU SEIN DE LA FEMME JEUNE. PARTICULARITéS. 545
546 É.
SEBAN CANCER
DU SEIN DE LA FEMME JEUNE. PARTICULARITéS. 547
548 É.
SEBAN CANCER
DU SEIN DE LA FEMME JEUNE. PARTICULARITéS. 549
550 É.
SEBAN CANCER
DU SEIN DE LA FEMME JEUNE. PARTICULARITéS. 551
552 É.
SEBAN CANCER
DU SEIN DE LA FEMME JEUNE. PARTICULARITéS. 553 |